四川探索村医“订单制”

　　作为中国最基层民众的健康“守门人”，乡村医生长久以来面临“留不住”、老龄化等现状。国家多部委近日联合出台政策，鼓励发展农村订单、定向培养医学生的工作。近期《瞭望》新闻周刊记者在人口大省四川调研了解到，该省因地制宜探索村医订单培养模式，建立起乡村医生的长效发展机制，以期逐步解决乡村医生的待遇、养老等“老大难”问题，让村医本土化、留得下、能长久。

　　 村医的尴尬处境

　　恰逢村里的赶场天，一大早，四川雅安荥经县附城乡南坝村村卫生室村医陈光伟就开始清点药房，准备一天的工作。

　　今年42岁的陈光伟是南坝村人，妻子江莉是他同学，2001年他们两人从雅安卫校毕业后回乡开了这个小诊所行医。这一年，政府通过购买服务的形式将他们的诊所纳入村卫生室管理，承担村里的基本公共卫生服务职能。

　　卫生室临近马路，顺道来看病的村民不少。但是待遇和养老问题仍然困扰着这对村医“夫妻档”。“平均每个月来看病的大概是200多人，一年下来两人收入在３万到４万元。”陈光伟说，孩子正读小学四年级，还有父母要供养，夫妻二人都没有养老保险，以后的生活还是挺担忧的。

　　本刊记者在采访中了解到，在村医中，像陈光伟一家的年收入算是比较高的。在荥经县新添乡，因为收入过低，此前已经有好几个村的村医“流失”了。“年轻人大多在外打工，村里留下的多是老人和小孩，国家的各项补助也相应较少，一年全部收入算下来仅１万多元，去年招聘了一个村医，后来觉得没发展，没到一年就考公务员去了。”新添乡卫生院院长郭又滔无奈地说。

　　“老人”留不住，“新人”更不愿意来。雅安市荥经县卫生局副局长罗强向记者“吐苦水”：该县21个乡镇，105个行政村，目前有15个村卫生室没有村医，其余有村医的66个村里，38%的村医年龄在60岁以上，“村医”老龄化程度很严重。但是去过不少地方医学院校招人，却基本无人问津。“连续几年一个都没招来。”罗强说。

　　在四川，村医“后继无人”的情况非常普遍。四川省卫计委基层卫生处副处长雷激介绍，现在四川全省大概有村医10万人，但其中超过60岁的老村医不低于３万人。长期以来，村医们都处于非常尴尬的境地，“没编制、低收入、缺保障。”雷激说。

　　“退休后就不晓得如何生活了。”绵阳平武县牛飞村村医路政文今年已经71岁，仍然坚持在村卫生室给人看病，“现在工作一年还有２万元收入，一旦退休就没有固定收入了。”

　　 量身定制“农村医学”班

　　地处偏远山区、经济不发达，四川雅安市有三分之二的行政村还没有村医，根本上解决招得来、留得下、能持久的村医队伍是重中之重。为此，雅安市从2012年开始探索本土化的村医订单培养新模式。

　　在新添乡黄禄村村卫生室，21岁的王珊珊正在帮忙清点药品。王珊珊是荥经县五宪乡人，2012年考上雅安职业技术学院护理专业，听说学校开设了定向培养的“农村医学”班，喜欢学医的她主动转到该班学习。“能够学以致用，给乡亲们看病，还不用担心毕业后找工作，收入也有保障。”王珊珊说。

　　和王珊珊一样，今年7月份，雅安首批200名定向培养的“新派村医”正式毕业。

　　“定向招收、量身定制、费用全免、回乡服务。”雅安市卫计委主任李志强说，“农村医学”班主要招收大专生和部分中专生，为了适应新形势下基层卫生服务的需要，还建立了学院、卫生计生行政部门、用人单位“政院校”三方联动机制。

　　据李志强介绍，“农村医学”班课程是为村医工作实际量身定制的，除了基本的医疗服务、公共卫生等知识，还增加了新农合报销、计划生育管理服务能力培训，并邀请了业内人士联合授课；学生毕业前要到乡镇卫生院实习，提升临床水平；学院每学期将学生的在校表现反馈给当地行政部门和基层卫生院，并纳入学生学绩考核档案，实现“政院校”三方共同参与人才培养、考核及评价过程。

　　为了免除“村医班”学生的后顾之忧，雅安市还提供了一系列优惠条件，学生在校学费全部由政府“买单”，每人每年还享受6000元的生活补助。同时，学生毕业后考核合格直接由乡镇卫生院聘用，给予事业编制，工资由财政全额拨款，由乡镇卫生院派往各村卫生室工作。目前，雅安市定向村医班已连续招收了400名学生，学生毕业后将分配到各个村卫生室服务至少6年，打破边远山区村医空白的困局。

　　“他们是通过正规学习和培训出来的村医，经过两年时间的打磨，比原来的老村医更有可塑性，在能力、水平上更好，服务能力更值得期待。”李志强说。

　　 本地化选送“订单”定向培养

　　在四川绵阳市平武县，当地为了解决村医紧缺的困境，也探索出了一套更加“接地气”的订单培养模式。不同于雅安“农村医学”班招收大专、中专生，平武县直接从村里选拔有资质的年轻人送到专业院校“订单”培养。

　　路政文孙子何小聪就是其中之一。路政文初中毕业就成为了村里的村医，由于没有接班人，已经超期服役了6年。现在，18岁的孙子何小聪在成都中医药大学附属医院针灸学院“村医班”就读，毕业后将接过祖父的“衣钵”。

　　平武县卫生局局长张天禄告诉本刊记者，目前该县村医的平均年龄为58.7岁，为了解决当地村医队伍“老龄化”问题，平武县按照本地优先的原则，县财政每年拿出50万元，选出50名有资质的当地年轻人送到成都中医药大学进行３年的“村医班”培养，在校期间所有费用由政府“买单”，每年还补助10个月的生活费，条件是毕业后要在当地村卫生室至少服务８年。

　　在牛飞村卫生室的院子里，何小聪手上拿着一本路政文推荐的《易经》，正在仔细研读。从“村医班”毕业后，何小聪将作为乡镇卫生院聘用的工作人员在牛飞村卫生室执业，由乡镇卫生院发放工资，购买五险一金。

　　木座藏族乡位于平武县北部大山深处，这里生活着古老的民族白马藏族。由于交通闭塞、经济不发达，再加上地广人稀，语言不通，长期以来，村民的健康主要靠乡卫生院定期上门巡诊。

　　79岁的扎母是木座乡老寨子村民，前几天在家滑倒伤到左眼角，去乡卫生院包扎完，目前正在家里养伤。她告诉记者，一家6口人只有她一人在家，其余人都在外打工，希望村里早日有个专门的村医，有个小伤小病也更方便些。

　　木座乡卫生院院长薛莉告诉记者，为了解决村民的迫切需求，目前该乡每个村都选派了本村年轻人去成都中医药大学“村医班”学习。

　　21岁的阿美是木座藏族乡厄哩村人，是该村选派去“村医班”的学员之一。阿美以前在绵阳读过护理中专，毕业后在当地乡镇卫生院当过护士，去年听说村里有这个定向培养“村医班”后，主动报了名。“课程包括诊断、临床等，非常实用，学好后回家努力帮助乡亲。”阿美说。

　　 破解基层医疗困局亟待完善政策

　　本刊记者调研了解到，在探索村医订单培养的过程中，基层卫计部门也建议国家加快完善顶层设计，进一步促进村医队伍的良性发展，筑牢基层医疗“网底”。

　　李志强认为，完善村医政策，促进有关配套政策及时跟进至关重要。现在国家鼓励地方进行村医队伍培养的探索，但还没有完善相应的顶层制度，地方探索压力很大、矛盾很多，尤其在资金等方面，全靠地方财政自己承担，负担很重。他希望在国家层面，能够尽快确立统一的制度安排，可以借鉴新农合不同层面不同筹资方式的模式，这样各地的探索也更有积极性。

　　在村医执业考试制度上，基层干部群众也希望更加因地制宜、更加人性化。张天禄说，当前国家统一组织的执业助理医师资格考试、执业医师考试，是从事医师职业的基本门槛。但这两个考试都是全国一套试卷、统一命题，大城市医学专业本科生和研究生通过率高，而西部山区村医在这方面条件非常薄弱。每年平武县执业医师考试通过率仅为20%。

　　张天禄建议，从国家层面施行差别化的考试制度，针对乡村医生群体单独命题，不搞全国“一刀切”，这样更具有操作性，也更符合西部偏远地区村医工作实际。

　　薛莉介绍说，目前村医收入主要分为国家和地方直接财政补助、基本药物补助、公共卫生服务费和诊疗费四个部分。除了第一项为每年7000元的固定收入，其他收入都要根据村医工作量来定，量多收入则高。但在偏远地区，村里人大多在外打工，村医工作量偏少，与东部人口大村相比，一个月收入差距可达好几千，因此很多偏远山区村医流失率较高。希望国家加大对基层村医的补助，尤其是增加对偏远山区村医的补助标准，以期吸引更多村医留下。（记者董小红）