东航MU5735飞行事故祭
“孔雀”折翼
直击东航MU5735飞行事故
本刊记者/苑苏文 曹然 霍思伊
发于2022.4.4总第1038期《中国新闻周刊》
3月21日下午,广西藤县,莫埌村向西2公里的凤凰村。王晓贤正在室外修车。一阵巨大的爆炸声从空中传来,“还以为隔壁矿场在爆破”。他抬头:一架“大飞机”,头朝下,以近乎垂直于地面的角度向下坠落。
飞机离地不是很高,王晓贤看到朝向自己的是飞机底部。等他掏出手机准备拍摄,飞机已经被树林挡住,只有黑烟冒了出来。王晓贤立刻把拍摄的黑烟视频发到自己的发小群里,时间是14时24分。24日,就看到的情况,他在当地派出所做了笔录。
很快,越来越多的视频在当地人的微信群里流传,有老人晃动着镜头,拍摄满是碎片的泥地,有人拍摄疾驰的消防车,还有人拍到山里冒出白烟,那是起火的信号。
3月24日,搜救人员在位于广西梧州市藤县的东航MU5735客机坠毁事故核心现场进行搜索。图/新华与此同时,在民航无线电通信频率,珠海进近管制中心管制员正请求管制区内的一些航班机组呼叫东方航空MU5735航班。三次呼叫未果后,一个机组请示向对方盲发引导飞机降落的落地跑道指令。之后,考虑到机组可能在紧急情况下将通信频段调整到121.5MHz应急频率,“东方五拐三五,广州叫你”的呼叫又在121.5MHz频率响起,直到15时左右停止。
另一端,始终无人应答。
2022年3月21日14时20分左右,中国东方航空一架波音737客机在执行昆明—广州航班任务时,于梧州上空失联,随后被确认坠毁于梧州所属的藤县境内。机上132人全部遇难。
垂直坠落
回到两个小时前的13时,距离广州1090公里航程的昆明长水国际机场。MU5735航班的机长杨鸿达、副驾驶张正平和第二副驾驶倪龚涛正在进行起飞前最后的准备工作。
机组执飞的是一架注册号为B-1791的波音737-800NG客机,业内俗称为“738”。自1997年以来,这种737第三代机型已在全球交付了7000多架,其中有223架服务于中国东方航空集团公司,也是其下属云南公司的主力机型。昆明长水机场的旅客总能看到这些与众不同的客机:两只斑斓的孔雀绘制在飞机机身两侧的前半部分,多彩的翎毛一直延伸到垂直尾翼,侧面望去如一只拖着长长的羽毛正要开屏的孔雀。
这是东航云南公司标志性的“孔雀涂装”,其意义在于纪念其前身:云南航空——云航的标志就是一只绿孔雀。
3月21日上午,机龄只有6年10个月的“孔雀”已经从昆明到重庆飞了一个来回。下午这趟旅程,是它最近一年内第113次飞往广州白云机场。后来的信息显示,当天飞机符合维修放行标准和适航要求,被正常放行。
738只需要两名驾驶员,但在业界,三人机组也很常见。东航相关部门后来通报称,第二副驾驶倪龚涛飞行总经历时间只有556小时,在这次航班中作为观察员,这样的安排是帮助其建立飞行经历、增加飞行经验。前一天晚上,26岁的倪龚涛在朋友圈里晒出和女友在樱花树下的合影,配文“春日限定”。
机长杨鸿达是一名“飞二代”,2018年1月被聘为波音737机型机长,飞行总经历时间6709小时。一位在西南地区工作的民航飞行员对《中国新闻周刊》表示,虽然6000小时的飞行经历在机长群体中属于“中等偏下”,但因云南地区气象条件复杂,业内公认东航云南的飞行员业务能力强,“6000小时飞行经历可能拥有在有些航司飞8000小时甚至更多的飞行经验”。
59岁的副驾驶张正平还有不到半年就可以退休。但在他的老同事、资深机长常平看来,张正平还处于“他的黄金时期”。常平对《中国新闻周刊》说,拥有3万小时飞行时长的张正平性格随和,在中国东方航空云南公司(下简称东航云南)德高望重。他此前驾驶过波音767等宽体大客机,767退役后才主要驾驶窄体机737,同时也是东航的教员机长,2011年获民航局功勋飞行员奖章。“水平很高”。
3月21日13时10分左右,搭载123名旅客和9名机组人员的MU5735航班从长水机场起飞。“这是一架寻常的飞机,搭配一个寻常的机组,执飞一条寻常的航线。”空客集团的航空安全工程师曲绍对《中国新闻周刊》说。
爬升到29000英尺(约8839米)高空后,客机以447节(约827公里/时)的空速开始巡航,14时17分进入广州飞行情报区的管制范围。如果一切正常,客机会在14分20时分前后转入进近降落阶段(进近,即客机接近并对准跑道的过程),预期降落时间在14时52分至15时05分之间。
但是,三分钟后,管制员发现这架客机正在迅速失去高度。飞行数据平台Flightradar24实时记录的数据显示,14时20分左右,MU5735航班离开了29000英尺(约8839米)的巡航高度,在不到两分钟的时间内骤降至7500英尺左右(约2286米)。
直到14时21分55秒至22分05秒左右,飞机才又稍稍拉升了1000英尺(约304米)。坐标数据显示,此时客机正飞越莫埌村以西10公里的藤县四旺村一带。40岁的四旺村鸦塘组村民陈长富听到了一阵不寻常的声音,“大概有十秒。”
他的家住在航线上,距离梧州西江机场只有40多公里,平时总有大小飞机飞过。但这次飞机的响声不寻常。他的妻子从午睡中被吵醒,她对《中国新闻周刊》回忆,那声音似乎很连贯,细听里面有“铛铛铛”的声音,像某种金属振动。
3月25日,广西梧州市藤县东航MU5735客机坠毁事故搜救现场。图/人民视觉当天上午,陈长富80岁的舅舅准备春耕,把自家休眠了一个冬季的水田翻了一遍,喷了除草剂。第二天,老人准备修补田埂,蓄点雨水,但发现田里出现一条“铁片”。23日早上,陈长富冒着雨去舅舅田里辨认,认为那是一块飞机残骸碎片。早上8时03分,他拨打了报警电话。26日的官方发布会上,这块长约1.5米、宽4到8厘米的碎片被确认为MU5735航班客机机翼翼梢小翼的一部分。
经过鸦塘一带后,MU5735航班短暂的爬升结束了。14时22分许,客机在15秒左右的时间里从8600英尺(约2621米)下降到8200英尺(约2499米)。但接下来的15秒左右时间,客机急速下降至3200英尺(约975米),下降率再次达到之前急速下坠时每秒超过300英尺(约91米)的水平。
此时,鸦塘以东5公里、莫埌村以西5公里的地区,集村村民家的摄像头录下了飞机划过的轰鸣声。埌雅村的矿工冯大爷也听到巨响从西南方传来。他住在山上的高处,走出房间时,看到飞机已经飞向东边古祀大山与木力大山的山坳里。他对《中国新闻周刊》回忆,自己看到飞机机头朝下,以垂直的姿态坠落,但在坠入山坳时又“转了一圈”。说着,他并起五指,指尖朝下,旋转手腕,又把双臂张开,当做机翼,转了个身。
同期,莫埌村以西约5公里的山上,梧州市北辰矿业有限公司的摄像头拍到了飞机坠落的身影。飞机刚进入画面时,两侧机翼正对镜头,但下一瞬间,飞机转了90度角,侧面对着镜头,然后消失于山间。
再之后看到下坠飞机的,就是距离莫埌村以西2公里处凤凰村的王晓贤了。那是14时23分许,MU5735航班的信号从空管的雷达屏幕上消失。
紧急救援
MU5735航班坠落在莫埌村附近的山中时,中国移动广西分公司网络技术员李晨宾正在这个村里维护网络。走在村道上,他听到一声巨响。有人迎面跑来,告诉他不远处有飞机掉下来。接着,汽油的味道跑进了李晨宾的鼻子里。他成为最早一批报警者,随后跑去确认冒烟的现场。
“(坠机现场)距离我应该不到200米。”李晨宾对《中国新闻周刊》回忆,跑的路上他跌倒了,手机屏幕也摔碎了。浓烟和山火遮蔽了他的视野,但他只想着能早点叫来救援,“越早救援就多一分生还的希望。”
按照国际民航组织的规则,在空管与客机失去联系之际,有关应急和搜救程序就已经启动。当天15时05分,梧州市消防救援支队接警后,立即调派23辆消防车、117名消防救援人员前往救援。15时56分,塘步消防站吴望剑站长率6名消防员到达现场,并对现场开展侦察和检测。此后,来自广西各地及广东、云南等地的森林消防、武警、公安、医疗团队陆续抵达现场,坠机引发的火灾在17时左右就被扑灭。
曲绍指出,本次事故的搜救工作启动非常及时,通信、医疗各方面响应也很快。事实上,在偏远山区迅速满足通信、交通、医疗等搜救所需基本条件并不容易。事故现场所在的山里没有路,也没有电。22日晚上,挖掘机进入山区开始修路,临时指挥部、现场和施工作业面,最初都由无人机来提供照明,一台可以照亮一个篮球场的范围。
被征用的两台无人机中,其中一台由民间救援组织爱新医疗紧急救援中心提供,他们是个30人的队伍,在22日凌晨和23日下午陆续赶到,成员由防水工程的老板、游泳教练、歌手、医护和教师组成,带去了7辆越野车、3架照明无人机和一辆救护车。他们先是驻扎在设于莫埌小学的指挥部,帮助移动公司搭建信号。驻扎在指挥部的还有大量医务人员。
航空事故搜救一向“分秒必争”。1992年的法国圣奥蒂勒山空难搜救工作结束后,国际民航组织的文件指出,当时搜救人员在事发四小时后赶到现场,发现9名幸存者,但如果在事发后30分钟内到场,可能会多挽救6条生命;如在两小时内到达,至少可以多救活两人。
“有些部门的人员到达现场后可能暂时没有具体任务,但这是国际规则要求的搜救团队配置的一部分,救援永远不能因为‘可能没有幸存者’就事先放弃。”曲绍指出。1985年的日航123航班空难发生后,日方搜救队伍因为预先假定没有生还者,在附近村庄休息了一夜,在空难发生14小时后才赶到现场。4名幸存者后来回忆,就在那一夜,失事现场此起彼伏的呼救声和呻吟声慢慢都没了动静。
但在MU5735航班的坠落现场,奇迹没有出现。一位当地应急管理部门官员21日晚就抵达了现场,两天后遇到《中国新闻周刊》记者时,他还未曾获得整晚睡眠的机会。回忆起现场最初的景象,他不愿多谈,只提起现场的气味:“烧焦的飞机味。”他用手揉着太阳穴,闭起眼睛。
国家自然资源部国土卫星遥感应用中心23日公布了客机坠毁地的卫星遥感影像。茂密的山林间,一片遭遇山火而出现的裸露区域完整呈现在人们面前。这本是一片野生山林,山谷间出现一个深坑,直径大约30米,大多数残骸集中在坑里,少部分散在山坡上,或飞溅到小山包另一边。由于飞机残骸的抛洒面积非常大,整体搜寻面积达到2万平方米。
(视频截图)3月23日,广西藤县,救援人员共搜寻区域面积4.6万平方米,发现有部分飞机残骸,已移交调查工作组。图/CCTV2万平方米只能描述平面面积。遥感影像显示,客机坠毁地点位于山谷间,两侧海拔高度在150米至90米,落差较大,周边道路狭窄,沟谷纵横。此外,事故现场周边的多位村民都对《中国新闻周刊》表示,事发当天天气就是多云,视线不佳。
曲绍对《中国新闻周刊》表示,本次失事客机坠毁在山林地带,且天气不佳,为搜救和调查工作增加了许多困难,其中之一就是让搜救速度减慢。在拉网式搜索中,“由20至25人组成的小队,搜寻一平方公里的树林可能就需要1个半小时左右。”此外,当遇到需要检查或记录的物体时,整个搜寻队都要停下来,处理完毕后再一起向前行进。
事故现场的特殊性质也减缓了搜救的进度。国际民航组织认证安全专家、资深空难调查员丹尼尔·阿杰库姆介绍,航空事故现场往往有毒烟、危险物质甚至爆炸物等隐患,在失事现场活动本身就冒风险,降雨则进一步增加了危险性。
为保护现场、调查事故原因而确立的“不挪动残骸”的国际通用准则,也极大地降低了搜救效率。对现场散落的较大的残骸碎片,除了确有救援需要外,搜救人员一般情况下不会挪动其位置。对于较小的碎片则就地标注,不能清理,等待负责调查工作的团队拍照、记录和收集。
拉网式搜救展开时,MU5735航班机上人员的家属们陆续赶到藤县。3月21日傍晚,湖南永州,何荣的姐姐从昆明来,正住在他家里。姐姐接到自己女儿的电话:她的丈夫在失联航班上。何荣外甥女婿的父母远在河北,听到消息后昏厥了过去。作为姻亲,何荣勉强维持冷静,立刻和三名亲友驱车从湖南赶到藤县。
3月22日,广西梧州市藤县,坠机地点附近村民烧香点烛祈福航班全员平安。图/澎湃影像外甥女刚结婚半年,何荣只见过几次外甥女婿小刘。小刘在广州一家知名公司当财务总监,妻子与岳父岳母生活在昆明。小夫妻新婚燕尔,但暂时两地分居,所以小刘每个月都会坐飞机回昆明与妻子团聚两次。
对《中国新闻周刊》讲述时,何荣时常陷入对过往的遗憾中。按照当地习俗,舅舅辈分大,婚礼上,外甥女和小刘应当拜一拜他,但因他当时在外地,没能赶回,错过了这个重要时刻。他愿意用所有美好的词描述这位见面不多的年轻人:“非常阳光,非常帅气,也很有才华,对长辈很有礼貌,很尊重,反正是一个非常不错的男孩子。”
从21日到23日,藤县政府工作人员严粟24小时住在设在莫埌小学的现场搜集指挥部里。参与家属接待工作的她对《中国新闻周刊》说,自己至少见到两位上了年纪的家属晕倒,被救护车拉去急救。上百名心理医生和医护人员赶赴藤县,为家属们做心理急救。严粟的大部分同事被分配在各种接待酒店,这些酒店住着家属、外地支援的工作人员和一些记者。
3月23日,陆续有失联乘客家属抵达广西梧州市藤县律村,部分家属面色憔悴。图/澎湃影像一些家属怀着一丝希望赶到白云机场,想把亲人“接回来”。一个年轻人瞒着家人,翘课从广州去云南见女友,他父亲接到老师的电话,才知道儿子可能在失事航班上。他不相信老师的提醒,赶到白云机场,又不敢询问工作人员,担心得到确定的答案。最终,工作人员在名单上查到了他儿子的名字。这位一头白发的父亲号啕大哭。
23日早上,藤县莫埌村周边山区的雨逐渐大了起来。受降雨影响,现场大面积搜救工作暂缓。下午4时许,小刘的亲友们第一次被允许接近坠机核心现场。细雨把山路浸得湿软,家属们徒步进山每户家属身后,都跟着一支10人左右的队伍,他们中有至少三名心理援助人员,还有医护人员,有的家属悲伤到无法站立,工作人员在两侧搀扶。还有上了年纪的家属坐在轮椅上,被推着前进。
3月24日,在广西梧州市藤县东航MU5735客机坠毁事故现场,乘客家属用陶罐装现场的泥土回家。图/中新“我们过来接你啊!记得跟我们回家啊!”一个中年人对着面前的密林和红土大喊。在他眼前,武警、消防和公安干警正徒手刨开湿土,把碎片装进物证袋。现场人员表示,用手挖掘是对生命的尊重。
曲绍说,不论时间如何推移,搜救人员也会坚持进行搜寻,除非“援救幸存者的任何合理的希望均已破灭”,而决定是否还存在“合理的希望”,要综合考虑搜寻区域的覆盖度、在搜救区域内外找到幸存者的可能性、幸存者在当前环境下存活的可能性等诸多因素后,再做出判断。
3月25日下午,“3·21”东航MU5735航空器飞行事故国家应急处置指挥部在广西梧州举行第五场新闻发布会。图/澎湃影像3月23日晚上,爱新医疗紧急救援中心接到命令,把一些有生物组织迹象的飞机残骸送至梧州进行检测。25日,根据总指挥部要求,进入核心区的救援人员换上防护服,佩戴手套和N95口罩,小心翼翼地翻检被雨水冲刷后的土地。一个个塑料箱被从现场送出,每一个都有记号笔写下的标注。有的写着“生物样本”,有的写“个人物品”,也有的写着“DNA”。
在3月26日晚的发布会上,国家民航局副局长胡振江表示,“我们怀着无比沉痛的心情在这里宣布,‘3·21’东航MU5735航班机上123名乘客和9名机组人员已全部遇难。”发布会现场,全体起立为机上遇难人员默哀。
目前能确定什么
最初的震惊与悲痛之后,人们急于知道:在两部“黑匣子”数据被破解之前,当前的有限信息能告诉我们什么?
陈长富舅舅发现的碎片最终被确认为机翼小翼翼梢。对此,资深试飞员童敏对《中国新闻周刊》指出,考虑到该碎片出现在飞机坠落前的航路上,且距离核心现场远达10公里,应当是客机在坠落前从机身脱落的部分。“如果是落地后爆炸,最多能到达一两公里左右的区域。”
田立飞则指出,此前业界人士观察飞机下落的视频时,发现飞机“其实是带有一定角度旋转下来的”,而且“不完全垂直于地面,似乎是偏向左侧的旋转,这展现出飞机当时的构型可能左右不平衡。”视频因分辨率和角度问题,不足以作为判断依据,但在距离最后坠机地10公里处发现机翼的一部分,则可以证明这种有偏向的旋转可能发生。
不过,这仅仅意味着一些部件的脱落可能影响客机最后时刻的姿态,但不能判断这些部件是在客机下坠前就先脱离了客机主体,还是在下坠过程中因过载而解体。
常平有一个更残酷的比喻:当空速和下降率达到一定程度时,客机“就像是被狂风吹打的纸糊灯笼”。等坠落到低空时,气流就像“刮一个纸做的气球一样,很容易就让飞机部分构件脱落”。
因而,问题最终还是回到了MU5735航班在14时20分最初的“致命下坠”。那是两万英尺高空,没有任何目击证人和视频证据。FlightRadar24只记录了最基本的空速、高度和位置信息,一切只能等待调查员读取飞行数据记录器里的详细信息。
对于一些业界人士猜测客机向航司后台上传的“实时数据”可能有助于分析事故,曾在多家航司参与飞行安全管理事务的田立飞予以否认。他指出,当前国内民航客机的数据一般有三个记录系统。最全面的是记录了数百个参数的飞行数据记录器,也即“黑匣子”。人们提到的“后台数据”一般指QAR数据记录,包括客机的基本飞行参数及航向、航迹、发动机推力变化等信息。
相比FlightRadar24之类利用外部信号发射、接收获取的数据,QAR数据更准确且丰富。问题在于,该数据只有等到客机正常落地之后才会自动上传到航空公司后台。在当前情况下,后台无法主动获得MU5735航班本次旅程的QAR数据。
“唯一在飞行期间就会实时上传的数据是飞机系统故障数据,如果飞机因液压故障、引擎失效等原因引发主警告报警,该信息会上传给地面,以便机务进行安全监测和帮助。”田立飞说,“但该数据仅上传警报问题,而且主要上传飞机机械相关的故障信息,无法监测外部因素引发的事故。”
美国交通运输安全委员会前高级调查员斯特劳赫指出,单纯的引擎问题一般不会导致客机急速下坠,且坠机前的视频中仍记录有引擎的声音。曲绍则表示,单纯的内部机械故障、抑或是液压失效不会导致飞机完全失去控制。“所有飞机控制系统至少有两套互为备份,波音737还有一套钢索作为人力备份,因此不太可能三套系统全部失效。”
除了数据匮乏,另一个问题是民航客机在巡航过程中发生事故的先例很少。截至本次事故前,“航空安全网络”记录波音737-800NG客机仅发生过21起机体全损事件,其中在起飞阶段发生事故的 4起,在进近降落阶段发生事故的有16起,仅有2006年戈尔航空GOL1907 航班空难是在巡航阶段发生事故,但那是一起极为罕见的空中撞机事件。
至于视频证据及目击者证言,阿杰库姆提醒道,当前所有目击者证言及视频证据,都有待调查人员进一步核实,不能仅依据当前证据推断事故原因。公众对调查最大的支持,就是如果你拍摄了现场视频,请把视频提交给负责调查的机构,配合他们检验,而不是基于不充分的证据猜测事故的原因。
“当前是一个聚焦问题和提出问题的阶段。”斯特劳赫指出,在没有获得“黑匣子”数据前,调查员们应该先基于现有证据尽可能多地提出“好的问题”,再去从数据和证据中寻找答案。“但只有读取和分析完成‘黑匣子’,问题才能转变为结论。”
田立飞则指出,当前的信息虽然有限,但至少为调查员指明了未来搜证的方向。“现在距离核心现场12公里外又发现了疑似残骸碎片,未来应当沿着航路继续进行细致的搜寻,”他说,“另一方面,要加速对搜集到的三万多件碎片的分类整理工作,以确认还有没有关键部件缺失。”
时间与真相
3月27日,是东航飞行事故遇难人员的“头七”。上午8时许,森林消防等系统的官兵们在集体默哀后,再次进入核心现场作业。核心现场中心及两侧的山坡都已被向下挖掘过数米,裸露着南中国特色的红土。
搜救工作已经基本结束,但工作人员们还在坠机现场工作。他们最重要的一项任务,就是找到飞行数据记录器。一个多小时后,在撞击点东侧山坡的坡面上,消防官兵们向下挖掘土层至1.5米处时,一个“泥巴颜色”的圆柱形罐体突然从一截断裂的树根下滚出。民航局专家很快被喊到了这里:前一天,就在数米外,人们发现了与飞行数据记录器分离了的“黑匣子”定位发射器。人们简单擦拭了一下罐体,橙红色的涂漆及“DO NOT OPEN”的英文字母显露出来。指挥部随后确认,MU5735航班的第二部“黑匣子”已被找到。
3月27日下午,广西梧州市藤县,“3·21”东航MU5735航空器飞行事故遇难者集体哀悼活动在事发地搜救现场举行,对遇难者表示哀悼。图/中新“黑匣子”包括驾驶舱话音记录器和飞行数据记录器。阿杰库姆对《中国新闻周刊》介绍,前者能告诉调查员们机组的精神状态、面对具体情况时的第一反应是什么、如何应对,是否有充分交流、是否按流程执行了检查单,也可以告诉我们驾驶舱是否有其他意外情况发生。3月23日,搜救人员已经在现场首先发现了该记录器。
不过,在现代空难调查中,相比驾驶舱话音记录器,飞行数据记录器尤为调查员看重。从监测到任意一台引擎启动开始,位于737-800NG机尾的飞行数据记录器就开始运作,其芯片可以存储飞机最近25小时运行的数百种参数。
阿杰库姆对《中国新闻周刊》表示,对调查员而言,最关键的是,这些数据指向的是飞行员自启动引擎开始的每一个动作,以及飞机各系统对机组操作的反馈。调查员由此可以重构事故发生前飞机的状态,并还原机组的所有操作细节。
斯特劳赫对《中国新闻周刊》解读道,读取黑匣子的数据本身不是严峻挑战,真正的问题是,两个记录器需要非常不同的“技巧”才能把它们“读”出来。“读取飞行数据记录器需要的是特定软件,我想这在北京就可以完成。但对于驾驶舱话音记录器,人们需要通过听录音去‘读’飞机里发生的事情。”
他指出,这首先需要非常熟悉波音737-800NG飞机的人,他们要识别录音里飞机自身传来的各种声音及其含义。其次,这需要非常熟悉失事机组的人,他们熟悉相关航空公司的工作流程,能理解飞行员们在说什么、什么交流是不同寻常的。
“我相信人们能完成这个任务,但这会是一个非常耗时的过程。”斯特劳赫说,“在这之后,我们还需要把两个记录器提供的信息放在一起,然后完整地了解事故发生的经过。仅仅是获取上述信息,也要花费几个月或至少几周来完成。”
他介绍,除了读取“黑匣子”数据,调查人员还会搜集其他与事故成因有关的信息,其目的都是复原飞机在事故发生前的最后姿态。总之,“尽可能搜集到所有数据,采访到所有相关人,再得出结论”。
3月23日,在广西梧州市藤县东航MU5735客机坠毁事故现场核心区,武警广西总队官兵找到两部黑匣子其中一部。图/新华3月28日的发布会介绍说,目前,黑匣子的译码工作正在进行中,但仅依靠黑匣子数据往往不足以推进相关工作,正在寻找更多的证据。一旦取得重大进展,将及时公布。
调查小组要在事故发生后30天内向国际民航组织提交初步报告,并在一周年纪念日到来前提交最终报告。如果无法在一年内得出调查结论,则在每年的纪念日时发布中期报告,直到完成最终报告。2010年伊春空难的最终调查报告,在空难发生后将近2年发布。
国家民航局航空安全办公室原副主任、民航科学技术研究院总飞行师刘清贵曾在文章中引用民航安全界的“事故金字塔模型”:600起“无伤害或损害事件”——30起“财产损失的事故征候”——10起“严重伤害的事故”——1起“重大或致命伤害”。
“事故调查的根本目的是要推动民航业的整体安全,甚至推动建立全行业的安全文化。”斯特劳赫说。民航客机的可靠性、民航飞行的安全性都很高,从飞机设计制造到机组飞行、地勤维护、空管指挥等所有环节,都有非常多的“安全冗余”设置,以避免任何一个环节的安全事件上升为重大安全事故。也正因此,调查报告并不只是给出单一的事故结论,也要梳理全流程暴露出的问题,并为提高民航飞行安全给出可行建议。
“这是在极佳的空管体系、极佳的航空公司和极佳的飞机的背景下发生的灾难。”航空安全专家、《Air Transport World》前总编辑托马斯·杰弗里说,“我们可能需要数月时间才能知道调查结果。”而斯特劳赫从他的经验出发认为,最终调查报告出炉可能需要“一两年甚至更长的时间”。
在找到第二部“黑匣子”的当天,“头七”集体哀悼活动在事故核心现场举行。家属们在简易祭坛上可以眺望到工作人员们作业。这是当地殡仪馆工作人员在22日、23日用几张桌子搭建的平台,距离核心现场只有百米距离。
祭坛安放了些许家属的悲伤。那里摆满菊花和百合,蜡烛插在苹果上以保持直立。一些家属带着一双新皮鞋,在当地风俗中是“走好”的含义,他们还在山路撒下纸钱,请两个人抬着一立方米大的纸房子。还有女孩提着防雨的烧纸炉。遇难者的遗物发现了一百多件,但需要鉴定,家属暂时未能领取,工作人员就给家属发了小陶罐,让他们带走一些事发地的泥土留作纪念。
(应采访对象要求,王晓贤、常平、曲绍、严粟、田立飞为化名)
责任编辑:张建利