闻岚：公立医院改革从何处“破冰”

　　作者：闻岚

　　 当前我国公立医院对政策性金融的现实需求

　　我国医疗卫生事业一直以来都存在着资金不足的问题，特别是公立医院资金规模不足、融资渠道单一、筹资绩效不佳等矛盾，对公立医院改革带来严重的制约。为了有效化解这种矛盾压力，有效“破冰”我国公立医院改革，政策性金融的支持显得十分重要。

　　首先，公立医院资金规模不足，融资渠道单一，可持续投入无法充分保障。改革开放以后，我国医疗卫生领域逐步走向以市场化为主导的道路，政府在医疗卫生事业方面的投入不断弱化。在实行分税制后，我国政府的财力明显增强，可惜的是，医疗卫生方面的投入并没有因此加强，医疗卫生领域的政府性支出占财政总支出的份额逐年下滑。随着我国经济进入“新常态”时期，政府公共财力支出的增长压力变得更大。“新常态”时期国家不断探索经济增长方式的转型，以往土地出让、资源开发等方面的财政收入增长明显放缓，但是此时医疗卫生服务、医疗保障制度等仍然停留在起步阶段。目前各级地方政府公立医院改革面临着投入不到位、筹资渠道单一等问题；公立医院还存在着盲目追求规模、忽视制度改革的问题，这加剧了医疗费用的不合理化，也加重了公立医院的举债压力。

　　其次，医疗改革的资金落实不到位，无法全面平衡公立医院的经营性与公益性。随着我国医疗供求“剪刀差”以及支持社会办医等政策出台，医疗改革的红利不断得到释放。但是，目前我国医疗卫生改革的资金落实仍然不够到位，实际上大部分地区公立医院改革的配套资金仍然无法及时与足额地落实到位。国家取消“以药补医”以后，原则上政府要增加对公立医院投入，以达到收支平衡，但是实际上大部分地区政府要求医院首先取消药品加成以获得政府补助，而医院的收入损失往往要自己承担。在这种机制之下，公立医院就难以真正满足国家提出的公益性要求，无法在经营性与公益性上实现全面平衡。

　　再次，公立医院的补偿机制不够合理，逐利性抬高医疗费用。我国对公立医院的长期投入表现出明显的不充分特征。自从2009年新一轮医改以来，国家虽然在公立医院投入方面下了很大功夫，到2015年国家对公立医院财政直接投入在1800亿元左右，比2008年提高了2倍多。但是因为近年来人民对医疗的服务需求呈现爆发式增长，医疗费用也不断提高，因此实际上国家财政对公立医院的投入占公立医院收入的份额呈现出下降的趋势。公立医院的大部分基础设施建设和设备费用都要从人们的直接支付和医保支付中获得。近年来，公立医院的不断建设和设备提升，反过来也给人们的医疗成本带来较大压力。目前，药品、耗材是公立医院的重要收入来源渠道，而公立医院改革的动力明显不足，国家对公立医院的补偿机制也不健全，医疗服务的成本快速增长，导致人民“看病贵”的问题并没有得到解决。

　　 以政策性金融改革为抓手，“破冰”公立医院改革

　　从上面的分析可以看出，当前公立医院的发展仍然存在较强的盲目性，医疗费用过高、医院负债过大、国家补偿明显不足等问题日益显现，公立医院改革的步伐一直迟缓。因此，国家应进一步加大对公立医院的改革力度。借助政策性金融手段，发挥出政策和金融的优势，是我国公立医院改革的重要抓手。

　　一是通过政策性金融推进市县级公立医院综合改革。政策性金融支持市县级公立医院综合改革，主要以准财政经费的形式投入到市级和县级地方公立医院综合改革的专项资金当中。政策性金融支持市县级公立医院综合改革的内容有下：首先是补给药品加成取消而带来亏损、但政府财政投入不足的部分。政策性金融主要支持市县级公立医院的基础设施建设、设备购置、重点领域发展、人才培育、重点项目投入，以及由公立医院承担的公共服务、支农、支边疆地区等而产生的政策性亏损。其次是为县级公立医院的基础设施建设和医疗水平全面提升提供资金支撑。通过政策性金融渠道，支持和鼓励有条件的县域内的二级公立医院争创三级公立医院，提升基础设施建设水平和医疗服务管理能力。争取实现全国各县域人民“大病不出县”。再次是为市县级公立医院减轻负债压力提供支持。在市县级公立医院严格控制新增负债的前提下，通过政策性金融支持，并配合政府财政资金补助，加快促进对公立医院的足额拨款，减轻公立医院的负债压力。

　　二是通过社会资本的形式积极承接公立医院的转制改制。以社会资本为主要形式，积极承接公立医院转制改制，盘活医疗服务存量，补给医疗服务不足。主要内容包括两点：首先是为公立医院转制或改制为社会型综合医院提供支持。近几年来，我国医药产品制造企业、医疗设备制造企业、金融基金等社会资本不断加大对公立医院的收购或托管力度，在一定程度上补给了我国公立医院各项资本，但是这些资本的投入一般都是逐利性质的，大量营利性要素的投入，无疑抬高了医疗费用。通过政策性金融引导公立医院转制改制，有助于减轻政府财政压力，优化医疗投入资本的结构，对于我国公立医院的可持续发展以及控制医疗费用都有重要的促进作用。其次是为公立型的专科医院向医疗、康复保健、护理型综合型机构转型提供资金支持。主要针对公立二级专科医院，通过政策性金融资本介入，补给专科医疗机构的服务薄弱环节，同时积极拓展老年人的康复保健、护理等健康服务业领域，形成“医养结合”的新格局。

　　 支持社会资本注入非营利性的社会医疗机构改革

　　积极推进产业基金、股权融资等形式改革。应当全面落实国家鼓励发展社会办医的要求，积极通过设立产业基金、实施股权融资，全面支持社会资本注入非营利性的社会医疗机构改革中，加快形成公立医院与社会办医疗机构公平竞争、互动的良好格局，进一步推动公立医院改革。主要内容包括两点：首先，地方政府积极同社会资本联合设立健康产业基金。通过这种基金，为我国的社会办医疗机构，尤其是非营利性质医疗机构提供基础设施建设、医疗设备更新、医疗环境提升、重点学科发展等领域的资金支持。其次，支持社会办医疗机构实行股权融资。对有条件的社会办医疗机构实施股权改造，加快推进这些医疗机构的管理机制改革和内部治理结构优化调整，灵活运用企业管理方式，提高其运营的效率。

　　探索构建医疗服务的产学研合作制度。依托公立医院平台，整合健康医疗产业模式、社会资本和科研团队、技术力量，探索构建医疗服务的产学研合作平台，健全产学研合作制度，为公立医院改革提供更为全面的资金支持。主要内容如下：首先是探索设立医疗领域自主产品的研究开发专项基金。主要面向心血管疾病、肿瘤、天生缺陷等医疗关键领域，通过研发专项基金，支持公立医院开发自主产品和服务，提升我国公立医院在突破医疗领域关键核心技术的重要地位。其次是探索设立医药研发的专项基金。通过该专项基金，重点支持新型疫苗、基因检测芯片、分子高清影像设备等医药产品或医疗器械设备等的研究开发。最后是建立规模化的临床转化中心。依托国内重点临床医疗科研院所和高校临床实验室等平台，搭建规模化的临床转化中心，加快推进医疗技术的创新和成果转化。

　　[注：本文是内蒙古自治区教育厅高等学校科学研究项目“基于ERP管理的内蒙古县级医院全成本核算体系的构建”（项目编号：NJSY118）的研究成果]

　　[参考文献]

　　[1]马伟杭：《深化公立医院综合改革的若干思考》，《卫生经济研究》，2015年第3期。

　　[2]左静：《公立医院改革新形势下县级医院的出路思考》，《企业改革与管理》，2015年第15期。

　　（编辑：朱振民）

　　来源：《人民论坛》，2016年11月24日

责任编辑：周夏莹