进一步加强大病保险监管

　　黄洪表示，随着大病保险工作进入新的发展阶段，保监会将按照全国卫生与健康大会精神要求，进一步加强大病保险监管，确保大病保险在制度层面定好规矩，在招标层面设好底线，在技术层面打好基础，在执行层面规范运行，促进大病保险承办工作的规范、有序开展，以更好地发挥大病保险优势。同时，还将不断提升承办能力、改革支付方式、加强过程监管，紧紧围绕深化医改这条主线，积极完善城乡居民大病保险制度，为打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会做出贡献。

　　黄洪表示，城乡居民大病保险是中国特色医疗保障体系的重要组成部分，是用中国式智慧解决医改这个世界性难题的重大制度创新。近年来，保监会主动协调政府部门，推动大病保险全面实施，目前已基本实现全覆盖并保持平稳有序运行。截至2016年9月底，保险业在全国31个省（区、市）承办大病保险业务，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人口的87.6％。

　　黄洪指出，保监会通过完善制度，加强监管，指导保险业积极参与各地大病保险政策制定、方案设计和业务承办，不断提升服务水平，成效明显。

　　一是大幅提高保障水平。今年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85％，个案最高赔付达111.6万元，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”问题。

　　二是减少医疗费用支出。在开展大病保险的同时，保险公司加强对医疗服务行为的管控，2015年保险公司承办大病保险项目审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元，一定程度上缓解了医疗费用快速上涨的趋势。

　　三是改善群众大病就医体验。通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，2016年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目实现了“一站式结算”，80个项目实现异地结算，大病患者享受到快速便捷的结算服务。2015年，30.88万大病患者转外就医，异地结算金额达2.52亿元。一些地方的大病患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务。

　　四是助力医保制度整合完善。在大病保险的成功示范下，各地陆续出现了“基本医保+大病保险”“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。青海、安徽等省试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等，实现了与人社、卫生、民政等现有保障体系的无缝对接，发挥了保障的协同效应。

　　黄洪表示，为推进大病保险健康运行，切实保护参保群众合法权益，保监会近日制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》和《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等5项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出明确的规范和要求，进一步完善了大病保险制度体系，成为大病保险运行常态化、规范化和制度化的标志。每年将大病保险纳入专项检查，对违法违规行为从严从重查处，对服务能力薄弱的机构提出整改要求。对现场检查中发现的恶意竞标行为采取取消资质、重罚责任人员等措施，对弄虚作假套取费用、借大病保险业务输送不正当利益严肃处理，将有效维护市场秩序，切实保障大病保险资金安全和参保群众合法权益。