四川省卫生和计划生育委员会关于印发《内分泌代谢常见疾病双向转诊指南（试行）》等10个专科疾病双向转诊指南的通知

四川省卫生和计划生育委员会关于

印发《内分泌代谢常见疾病双向转诊指南

（试行）》等10个专科疾病双向转诊指南的通知

各市（州）卫生计生委（卫生局），科学城卫生局,委直属医疗机构，国家卫生计生委驻川医疗机构：

为有序推动全省分级诊疗工作，我省组织专家编制了《内分泌代谢常见疾病双向转诊指南（试行）》等10个专科65种常见疾病的双向转诊指南(省卫计委网站下载http://www.scwst.gov.cn/）。现印发你们，供各级各类医疗机构参照执行。同时，及时收集、反馈在执行中存在的问题和建议。

联系人：王彬   杜勇   王锦强

联系电话：028-86134205  86139105

传真电话：028-86131114

电子邮箱：[email protected]                               

四川省卫生和计划生育委员会

                            2015年2月5日

内分泌代谢常见疾病双向转诊指南 （试行）

2型糖尿病

一、疾病相关情况

    （一）定义：糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以慢性高血糖为主要表现的临床综合征，其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。

（二）诊断标准：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖≥11.1mmol/L，无糖尿病症状者需改日重复检查。

（三）临床特征：典型症状为三多一少（多饮、多尿、多食、体重下降）。2型糖尿病大多起病隐匿或无明显症状，或因其他症状就诊而发现，如视力模糊、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、反复感染等；少数以急性并发症如高渗性高血糖状态或酮症酸中毒起病或因慢性血管并发症的症状就诊而明确诊断。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.初发糖尿病无急性及严重慢性并发症，随机血糖<16.7mmol/L；

2.发生严重的慢性并发症，经三级医疗机构诊治后病情好转或稳定，治疗方案已明确。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.已经过药物调整血糖仍然控制不佳，随机血糖>16.7mmol/L；

2.排除饮食、运动等因素所致，反复发生低血糖（包括脆性糖尿病）；

3.妊娠糖尿病；

4.需要胰岛素泵治疗的患者；

5.糖尿病分型有困难者；

6.糖尿病合并各种急性或慢性并发症者；

7.血糖波动大的患者;

8.当事医院认为诊断及治疗有难度者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.发生糖尿病急性并发症经治疗后病情稳定，急性代谢紊乱已纠正；

2.严重的糖尿病慢性并发症经住院治疗后病情好转或稳定，已制定后续治疗方案；

4.严重高血糖的患者经治疗后随机血糖<16.7mmol/L，已制定血糖控制方案。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

     1.糖尿病急性并发症如酮症酸中毒伴意识障碍、高渗昏迷、急性乳酸酸中毒在维持生命体征稳定的情况下；

2.轻症糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗状态经处理后效果不佳（生命体征平稳的情况下）；

3.严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病足及慢性创面、严重的糖尿病自主神经病变、糖尿病胃肠植物神经病变、糖尿病膀胱植物神经病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）；并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、闭塞性动脉硬化、脑动脉狭窄等。

4.糖尿病伴发其他严重的疾病，包括：某些部位（如肝、肺、肾等）脓肿、败血症、严重的皮肤蜂窝组织炎或皮下脓肿、心肌梗塞、脑梗塞、心衰等，经治疗后无明显好转；

5.当事医院认为诊断及治疗有难度者。

1型糖尿病

一、疾病相关情况

由于自生免疫反应引起胰岛B细胞损伤，所致胰岛素分泌绝对不足，导致糖，蛋白质，脂肪，电解质和水的代谢紊乱。临床上起病比较急，常有典型的三多一少的症状（多饮，多尿，多食，体重下降），多发生在儿童及青少年，但任何年龄均可发病，需要胰岛素治疗，容易发生酮症酸中毒等急性并发症，长期血糖控制不佳，也容易发生失明，慢性肾功能不全，神经病变，心脑血管事件，周围血管病变等慢性并发症。分自生免疫型和特发型。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

1.1型糖尿病诊断明确，已经制定好血糖控制方案，病人（或监护人/亲属/照护人员）知晓及掌握控制方案；

2.血糖控制稳定基本达到目标；

3.并发症已经制定了方案，病情稳定。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.当时医疗机构认为诊断或治疗有困难的病人；

2.已经使用胰岛素治疗并经过积极调整血糖不达标，随机血糖>16.7mmol/L；

3.反复发生低血糖的病人；

4.血糖波动大的患者;

5.反复发生酮症/酮症酸中毒的病人；

6.需要胰岛素泵治疗的病人；

7.当事医院认为诊断及治疗有难度者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.糖尿病急性并发症经治疗，急性代谢紊乱已经纠正。病情稳定，已经制定治疗方案；

2.糖尿病慢性并发症经治疗，病情稳定，已经制定治疗方案；

3.血糖波动大，或反复低血糖者病情已稳定，已经制定治疗方案。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.糖尿病有急性并发症，不能处理，或经处理效果不好者；

2.糖尿病慢性并发症诊断及治疗有困难者；

3.糖尿病伴发其他疾病者；

4.糖尿病伴有妊娠；

5.当时医疗机构认为诊断及治疗有困难。

甲状腺功能减退症

一、疾病相关情况：

（一）定义：甲状腺功能减退症(简称甲减)是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。

（二）分类：①原发性甲减：由甲状腺病变所致；②中枢性甲减：因垂体或下丘脑病变所致。

（三）诊断标准：具备甲减的症状和体征，如果实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立，进一步寻找甲减的病因。如果实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，则考虑中枢性甲减，进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

（四）临床特征：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。同时可累及肌肉与关节、心血管系统、血液系统、消化系统、内分泌系统等，严重情况下可引起黏液性水肿昏迷，临床表现为嗜睡、低体温、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.亚临床甲减（仅TSH升高，FT4水平正常），治疗方案确定，病情稳定；

2.病因明确且治疗方案确定，病情稳定。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.病因不明确的甲减、中枢性甲减患者；

2.临床症状较重，或已发生甲减并发症的患者；

3.特殊情况下的甲减患者，如甲减合并妊娠、儿童甲减患者；

4.当事医院认为诊断及治疗有难度者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.原发性甲减病因明确，并发症已基本控制，治疗方案确定，病情稳定者；

2.病因明确的中枢性甲减，其他内分泌靶腺受累情况明确，治疗方案确定，病情稳定者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.病因虽然明确，但经过替代治疗症状改善不明显的原发性甲减患者；

2.中枢性甲减患者怀疑有其他内分泌靶腺受累患者；

3.有并发症的甲减患者，如黏液性水肿昏迷、甲减性心脏病（心包积液或心力衰竭）、肝肾功能损害、周围神经病变等；

4.甲减合并其他疾病（妊娠、严重高脂血症、感染、心脑血管疾病等）；

5.原因不明的甲减患者；

6.当事医院认为诊断及治疗有难度者。

甲状腺功能亢进症（Graves病）

一、疾病相关情况

（一）定义：因甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多所引起的神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，简称甲亢。

（二）临床表现：神经过敏、烦躁失眠、手抖；心悸，心动过速、心律失常；乏力、怕热、多汗、体重减轻；食欲亢进、大便次数增多或腹泻；周期性麻痹（男性）；女性月经稀少等。少数重症肌无力（1%）。淡漠型甲亢：常见于老年患者：乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重减轻。体征：甲状腺弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；部分病人可伴有突眼，胫前粘液性水肿等。实验室检查：T3、T4、FT3，FT4↑、TSH↓，TRAb阳性。

（三）诊断标准：有甲亢症状，甲状腺弥漫性肿大，或伴有突眼、胫前粘液性水肿，T3、T4↑、TSH↓，TRAb阳性。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.确诊甲亢（Grave’s病），无甲亢合并症（浸润性突眼、粘液性水肿、甲亢肌病、甲亢性心脏病、肝功损害），无抗甲亢药物不良反应者；

2.已制定抗甲亢治疗及合并症控制方案，病情稳定且较轻者；

3.当地医疗机构已开展甲状腺激素测定。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.不能鉴别甲状腺毒症者；

2.口服抗甲亢药物后，病情反复，或较快出现甲减者；

3.口服抗甲亢药物后出现药物不良反应，如皮肤过敏、肝功损害、粒细胞减少或缺乏；

4.甲亢伴浸润性突眼、粘液性水肿等，或治疗过程中出现上述合并症者；

5.需要做I131治疗者；

6.妊娠合并甲亢者；

7、甲亢合并糖尿病患者；甲亢合并其他严重并发症患者;

8.当地医疗机构诊断、治疗有困难者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.甲亢伴严重合并症（浸润性突眼、粘液性水肿、甲亢肌病、甲亢性心脏病、甲亢危象、严重肝功损害）经住院治疗后病情稳定；

2.口服抗甲亢药物后出现严重药物不良反应者经住院治疗病情好转，已制定后续治疗方案；

3.I131治疗后，病情好转。

（三）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.甲亢伴严重合并症（浸润性突眼、粘液性水肿、甲亢肌病、甲亢性心脏病、甲亢危象、严重肝功损害），或治疗过程中出现上述严重合并症；

2.口服抗甲亢药物后出现严重药物不良反应，如粒细胞缺乏、严重肝功损害、严重皮肤过敏等；

3.需要做I131治疗者；

4.当地医疗机构诊断、治疗有困难者。

骨质疏松症

一、疾病相关情况

   （一）定义：骨质疏松是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。

   （二）分类：原发性骨质疏松、继发性骨质疏松（又分为绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松）。

   （三）诊断标准：脆性骨折；骨密度检查：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量减少；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。

   （四）临床特征：疼痛：腰背疼痛、周身疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限；脊柱变形；骨折：低能量或者非暴力骨折。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.已明确原发性骨质疏松症且不伴有骨折，治疗方案已确定，病情稳定者；

2.已明确继发性骨质疏松的病因，并已经过治疗，病情稳定，治疗方案确定者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.影像学等检查发现骨密度降低，需要进一步确诊者；

2.发现明确的骨质疏松证据（如BMD、影像学检查等）且同时伴有以下症状者：明显的全身多处骨痛、身高下降超过3cm、牙齿早脱、血钙降低或升高、其他电解质紊乱（如低钾、低磷或高磷、高氯等）、或非原发性骨质疏松症的症状，需进一步明确病因者；

3.当事医院认为诊断及治疗有困难者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.原发性骨质疏松症诊断明确，已在三级医院住院行相关治疗，病情稳定，可在下级医院随访观察；

2.原发性骨质疏松症的严重并发症如骨折，包括椎体压缩性骨折已治疗，病情稳定；

3.继发性骨质疏松症经三级医院住院已明确病因，并经过治疗后病情好转，治疗方案稳定。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.影像学检查等发现骨密度降低或发生非暴力性骨折，需住院检查骨密度降低的原因，需排除非骨质疏松原因引起的骨密度降低（尤其注意局部骨密度降低或骨质破坏者），以及住院处理患者骨折问题；

2.曾行相关检查，尚未完全肯定是否为继发性骨质疏松，需长期随访者；

3.当时医院认为诊断及治疗有困难者。

耳鼻咽喉科常见疾病分级诊疗指南（试行）

咽部异物

一．疾病相关情况

    （一）定义：进食不慎，将鱼刺、肉骨、果核等卡入咽部；儿童嬉戏，将小玩具、硬币等异物放入口中，不慎坠入下咽；睡眠、昏迷或醉酒时发生误咽，如假牙脱落；企图自杀者故意吞入异物卡于咽部等。

（二）分类：鼻咽异物，口咽异物，喉咽异物。

（三）临床症状：咽部异物感和刺痛感，在吞咽时症状明显，部位大多比较固定而持续；尖锐异物，刺破黏膜，可见少量出血；较大异物存留下咽或刺破咽壁，可引起咽旁间隙气肿甚至纵隔气肿；可导致吞咽困难和呼吸困难；鼻咽异物可发生鼻塞、存留过久常有腥臭味。

体格检查：口咽和/或喉咽部见异物。

（四）诊断：口咽及喉咽部异物，大多存留在扁桃体、舌根、会厌谷及梨状窝等处。鼻咽部异物少见。一般在口咽视诊或用间接喉镜、纤维喉镜或直接喉镜可发现口咽及喉咽部的异物，用鼻咽镜或鼻内窥镜可发现鼻咽部异物。少数钢针、金属类异物，可能进入咽后隙或咽旁隙，经X线片可确诊。

（五）并发症：咽后间隙脓肿、咽旁间隙脓肿、急性会厌炎等。

二．分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

１.口咽部异物，可在间接喉镜直视下取出者；

２.喉咽、鼻咽小异物；

３.咽部异物穿入咽壁，或已并发咽后、咽旁间隙感染，甚至引起咽后、咽旁间隙脓肿者，经治疗异物已取出，感染已控制病情好转。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.小儿喉咽异物；

2.巨大异物须全麻下行异物取出者；

3.咽部异物穿入咽壁，或已并发咽后、咽旁间隙感染，甚至引起咽后、咽旁间隙脓肿者，应转至三级医院进一步诊治；

4.怀疑喉异物或者气管、支气管异物者应及时上转三级医院诊治(病情危重应就地抢救，病情符合转运条件及时转运)。

咽部乳头状瘤

一．疾病相关情况

（一）定义：咽部乳头状瘤为咽部最常见的良性肿瘤，来自上皮组织，目前认为由病毒感染引起。

（二）分类：口咽腭部乳头状瘤，扁桃体乳头状瘤，舌根乳头状瘤，多发乳头状瘤等。

（三）临床表现：咽部乳头状瘤瘤体较小时多无自觉症状，常于体检或检查咽部其他疾病时偶然发现。肿瘤较大时，可出现咽部异物感症。手术切除不彻底容易复发。

体格检查：乳头状瘤发生于悬雍垂、软腭、扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等处，表面呈颗粒状，形如桑葚，色白或淡红色，瘤体广基或带蒂，可单发也可多发。

（四）诊断：根据临床症状和体格检查多可明确诊断，最后确诊依靠病理检查。

二．分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

１. 口咽腭部乳头状瘤，病变范围小者;

２.扁桃体乳头状瘤;

３.有恶变倾向、多发性咽部乳头状瘤、多次手术切除后复发的咽部乳头状瘤患者，可于三级医院诊治。术后病情平稳可转二级医院门诊随访。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.对于有恶变倾向者;

2.多发性咽部乳头状瘤;

3.多次手术切除后复发的咽部乳头状瘤;

4.舌根下咽乳头状瘤。

  鼻前庭囊肿

一．疾病相关情况

（一）定义：指发生于鼻翼根部，梨状孔前方，上颌牙槽突表面软组织内的单房性囊肿。

（二）临床表现：一侧鼻翼下方渐渐隆起，鼻唇沟消失，触诊口腔前庭及鼻前庭有柔软、具弹性及波动感包块，无压痛（如感染，可压痛红肿）。

（三）诊断：穿刺可抽出囊液。

二．分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

１.单纯鼻前庭囊肿;

２.有感染及面部蜂窝组织炎，经三级医院处理，须感染控制后再手术者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.X线拍片或CT检查鼻前庭囊性软组织影，可压迫其下方骨质吸收，形成一浅盘状，与牙齿无关联，或并发面部蜂窝组织炎者;

2.行鼻前庭囊肿揭盖术或经口前庭囊肿剥离术后复发者。

鼻腔血管瘤

一．疾病相关情况

（一）鼻腔血管瘤定义及分类：

1.毛细血管瘤：最多见，多发生于鼻中隔前部、下鼻甲前端，带蒂较小息肉样红色新生物，易出血;

2.海绵状血管瘤：多发生于鼻腔侧壁，上鼻甲前部色红新生物，瘤体大小不一，基底一般较广;

3.静脉血管瘤;

4.良性血管内皮瘤;

5.血管球瘤。

（二）临床表现：反复鼻出血或血性涕，鼻塞。检查见鼻中隔前下部或鼻底鼻甲有一带蒂或广基新生物，常暗红色，表面光滑或桑葚状，触之易出血。

（三）诊断：病史结合检查不难诊断。

二．分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

１.毛细血管瘤;

２.海绵状血管瘤基底较小者;

３.鼻腔血管瘤手术后已取出鼻腔填塞物者转二级医院随诊。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.鼻内镜检查，新生物基底宽大，不能电凝或激光治疗者;

2.鼻内镜检查新生物基底来源不清，患者曾经鼻腔大出血，CT检查鼻窦异常;

３.患者曾经鼻腔大出血，CT检查鼻窦密度增高，窦腔扩大，甚至侵及眼眶及颅内，应转三级医院处理及手术。

中耳炎

一．疾病相关情况

(一 )分泌性中耳炎：分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。此期临床症状表现为耳闷胀感、听力下降。检查见鼓膜内陷、鼓室积液，鼓膜可呈淡黄色；听力学检查存在气骨导间距，早期鼓室负压声阻抗为C型曲线，出现鼓室积液时为B型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影。

    （二）化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎：临床主要症状为耳痛，耳闷胀感、听力下降和发热等全身症状。耳镜检查见鼓膜充血、隆起或波动性穿孔溢脓；听力学检查存在气骨导间距，中耳声抗阻多表现为B型曲线；影像学表现为鼓室乳突密度增高影。

（三）慢性化脓性中耳炎：本期主要临床表现为长期间断性耳流脓，听力下降。耳镜检查可表现为长期间断性耳流脓，听力下降。耳镜检查可见鼓膜紧张部穿孔，鼓室粘膜可正常或水肿、肉芽曾生；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。

（四）中耳胆脂瘤：中耳胆脂瘤主要临床表现为长期间断性耳流脓，脓液恶臭味，听力下降。耳镜检查主要为鼓膜松弛部内陷、穿孔，紧张部内陷、增厚；或鼓膜边缘穿孔，鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽，常伴有脓性分泌物；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。胆脂瘤可引起颅内及颅外并发症，通常需外科干预。

（五）特殊类型中耳炎：特指中耳乳突腔内出现除上述特异性或非特异性中耳炎以外的坏死性组织；放射性中耳炎为中耳乳突腔经历放射线照射后出现的无菌性放射性组织坏死；气压性中耳炎特指鼓膜内外气压急剧变化而咽鼓管不能及时平衡气压引起的中耳腔负压导致中耳结构物理性损伤，出现鼓膜充血、穿孔、鼓室积液等。结核性中耳炎；AIDS中耳炎；梅毒性中耳炎；真菌性中耳炎；坏死性中耳炎；放射性中耳炎；气压性中耳炎

（六）中耳炎并发症：

1.颅外并发症:

(1)颞骨外并发症：①耳周骨膜下脓肿；②Bezold脓肿；③Mouret脓肿。

(2)颞骨内并发症：①周围性面神经麻痹；②迷路炎：a.迷路瘘管;b.化脓性迷路炎；③岩尖炎。

2.颅内并发症:

(1)硬脑膜外脓肿;(2)硬脑膜下脓肿;(3)脑膜炎;(4)乙状窦血栓性静脉炎;(5)脑脓肿：包括大脑脓肿、小脑脓肿；（6）脑积水。

二．分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

１.分泌性中耳炎，单纯药物治疗，不需要实施鼓膜置管术者;

２.急性化脓性中耳炎初发者;

３.慢性化脓性中耳炎稳定期;

４.中耳胆脂瘤，特殊类型中耳炎，中耳炎并发症应在三级医院处理，术后病情稳定后可转至二级医院随诊。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

１.急性化脓性中耳炎，出现可疑并发症，如出现头痛发热;

２.慢性化脓性中耳炎ＣＴ表现为鼓室乳突密度增高影，伴有骨质的吸收破坏;

３.中耳胆脂瘤;

４.特殊类型中耳炎;

５.中耳炎并发症。

外耳道胆脂瘤

一．疾病相关情况

１.定义：原发于外耳道的胆脂瘤称外耳道胆脂瘤，又称外耳道栓塞性角化病。

２.分类：Holter将外耳道胆脂瘤分为3期：I期外耳道骨部局限性浅表小凹（胆脂瘤压迫所致），鼓膜未受侵犯，行外耳道胆脂瘤清除术；II期外耳道局部囊袋形成，骨壁受侵犯，行外耳道胆脂瘤清除术加外耳道成形术；III期病变侵及乳突，上鼓室，行改良乳突根治术或乳突根治术。

３.诊断标准：根据病史局部检查，诊断一般不难，去胆脂瘤送检可确诊。注意和原发于中耳的胆脂瘤，外耳道癌及坏死性外耳道咽鉴别，检查时可用探针伸入外耳道探查，应作颞骨CT扫描或乳突X线拍片。

４.临床特征：症状与胆脂瘤大小及是否合并感染有关。无继发感染的小胆脂瘤可无明显症状；胆脂瘤较大，可出现耳内闭塞感，耳鸣，听力下降（堵塞外耳道管径2/3以上）。一旦继发感染则有耳痛，可放射至头部，剧烈者夜不能寐，耳内流脓或流血，具有臭味。检查可见外耳道深部为白色或黄色胆脂瘤堵塞，其表面被无数鳞片状物包裹。外耳道皮肤红肿，可有肉芽。胆脂瘤清除后可见外耳道骨质遭破坏吸收，骨段明显扩大，软骨段一般无明显改变。鼓膜完整，可充血，内陷。外耳道后壁侵犯乳突，广泛破坏乳突骨质，并发胆脂瘤型中耳乳突炎；面神经垂直段，鼓索神经亦可因骨质破坏而直接裸露于病灶下方。感染严重者可并发颈侧脓肿和瘘管。

二．分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

１. 无继发感染的小胆脂瘤；

２.CT检查外耳道骨质无破坏吸收，骨段无扩大，乳突完好者，可于抗感染控制后局麻下取出者；

３. 三级医院手术治疗后已取出耳道填塞物者；

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

１. CT检查有外耳道骨质破坏，骨段扩大，乳突受损者；

２. 当事医院认为治疗有难度者。

呼吸与危重症医学科常见疾病双向转诊指南（试行）

支气管哮喘

     一.疾病相关情况

    支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的 并 气道慢性炎症疾病，具有气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，以反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状和肺部闻及呼气相为主的哮鸣音为特征，具有多种临床表型。

    二.门诊分级诊疗指南

（一）  三级医疗机构下转标准

     非重症支气管哮喘的治疗及随访。

（二）  二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.支气管哮喘诊断、治疗方案及随访方案的制定；

2.难治性哮喘的诊断、治疗；

3.重症哮喘及既往曾经有重症哮喘发作史的诊断、治疗；

4.病情反复，治疗效果不佳时。

三．住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1. 支气管哮喘急性发作期治疗好转后的后续治疗;

2. 重症支气管哮喘治疗好转后的后续治疗;

3. 重症哮喘和急性发作期需继续住院治疗、观察。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1. 支气管哮喘重度和急性发作期的诊断、治疗；

2. 重症哮喘患者的治疗；

3. 伴有各种内科疾病如肺心病、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症等支气管哮喘的多学科的评估及治疗；

4. 合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、应激等支气管哮喘的评估和治疗；

5.  难治性哮喘的诊断、治疗。

慢性阻塞性肺疾病 疾病相关情况

     一.疾病相关情况

    慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。

二.门诊分级诊疗指南

    （一）三级医疗机构下转标准：

1.已明确诊断非重症慢阻肺的治疗及观察；

2.慢阻肺患者的健康指导、随访观察。

（二）  二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断、治疗方案的制定及随访方案的制定；

2.难治性慢阻肺患者的诊断、治疗；

3.需要行肺移植的患者的诊断、治疗。

三.住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

    慢阻肺急性加重期经处理病情好转但需继续住院观察、治疗；

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.慢阻肺急性加重期；

    2.慢阻肺合并呼吸衰竭、气胸、继发性红细胞增多症；

    3.伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、骨质疏松、肿瘤、营养不良等慢阻肺的多学科的评估及治疗；

4.慢阻肺合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、急性疾病等的评估和治疗。

细菌性肺炎

一．疾病相关情况

细菌性肺炎（简称肺炎）是由细菌引起肺实质的急性炎症，临床上表现为发热、呼吸系统症状和体征、白细胞增高或降低、胸部影像学有肺部浸润的改变并排除其他原因。严重者导致呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征（简称ARDS）。

    二．门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

已明确诊断的非重症肺炎的治疗。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

病情严重的肺炎的诊断、治疗。

    三．住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

1.经处理病情好转后的肺炎的继续治疗；

2.老年肺炎患者的健康指导、随访观察。

    （二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.肺炎合并呼吸衰竭/ARDS、休克、昏迷、急性肾损伤等；

2.伴有各种内科疾病如肺心病、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、骨质疏松、肿瘤、营养不良等肺炎的多学科的评估及治疗；

3.不明原因肺炎；

4.肺炎合并胸腔积液；

5.无反应性肺炎；

6.病情反复，治疗效果不佳时。

泌尿外科常见疾病分级诊疗指南 （试行）

膀胱癌

    一、疾病相关情况

膀胱癌是人类最常见的泌尿系恶性肿瘤，常见类型包括尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其中以尿路上皮癌最常见。绝大多数膀胱肿瘤患者的首发症状为无痛性血尿，血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度等不完全一致；肿瘤合并坏死、尿路感染时可引起尿频、尿急尿痛等刺激症状；若肿瘤转移或局部浸润可引起相应症状。

膀胱镜检查对诊断膀胱癌具有决定性意义，可通过活检组织证实肿瘤性质，并了解膀胱肿瘤大小、数目、分布等。彩超及CT有助于进一步评估临床分期等。膀胱癌的治疗复杂，应根据肿瘤的大小、数目、临床分期、病理分级等制定具体的治疗方案，主要包括经尿道膀胱肿瘤切除术、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术等。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后病情稳定，制定了膀胱灌注化疗方案，需进行门诊膀胱灌注治疗及定期随访观察者；

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：

1.经超声、CT等影像学检查怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者；

2.无痛性血尿症状明显怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者;

3.尿脱落细胞、FISH试验怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者;

4.病理活检确诊为膀胱癌，医院无相关设备和条件进一步明确病理分期与分级者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后病情稳定，需继续康复治疗者；

2.膀胱癌根治术后病情稳定，需继续康复治疗者;

3.晚期膀胱癌无法进行外科手术治疗，需继续支持治疗者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.诊断为非肌层浸润性膀胱癌，需行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）而医院无相关设备和条件者；

2.诊断为肌层浸润性膀胱癌，需行根治性膀胱全切或保留膀胱治疗者；

3.诊断为肌层浸润性膀胱癌，需行尿流改道者；

4.膀胱癌出血导致膀胱填塞需行急诊手术处理者；

5.膀胱癌尿流改道术后发生梗阻、尿漏、感染等严重并发症者；

6.膀胱癌术后怀疑远处转移者。

单纯性肾囊肿

一、疾病相关情况

单纯性肾囊肿是最常见的肾囊性疾病，通常为单侧和单发，偶有多发和双侧发生。其发病机理尚未完全阐明，任何年龄均可发病，但2/3以上见于60岁以上者，被认为是老年病。

患者一般情况无明显症状，多见于健康检查或患其他疾病时超声、CT检查而诊断。囊肿大小从直径小于1cm到10cm，而大多数小于2cm，当直径大于4cm时往往引起症状。单纯性肾囊肿主要的临床表现：患侧腹或腰背部疼痛，以胀痛为主。彩超对肾囊肿的诊断具有重要意义，是肾囊肿的首选检查方法。CT可进一步评估肾囊肿的情况，并有助于鉴别诊断。当彩超、CT等不能做出诊断或疑有恶变时，可在彩超引导下穿刺。穿刺的目的有：证实肿块的非实质性质；确定含有的液体是澄清的；排除囊壁上的充盈缺损。

对于囊肿直径4cm以下且无明显症状的患者，仅需观察随访，无需特殊处理。目前，腹腔镜囊肿去顶减压术获得优良的疗效，且安全、创伤小、痛苦少、恢复快，已成为单纯性肾囊肿的的规范化治疗手段。囊肿直径大于4cm，肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

单纯性肾囊肿小于4cm且无明显临床症状的患者，仅需门诊进行随访观察者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.囊肿诊断不明确，无法与肾积水、肾盏憩室等鉴别诊断者；

2.囊肿可能合并肿瘤者；

3.囊肿伴出血或感染，局部症状明显者；

4.囊肿直径大于4cm，肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，具有明显临床症状，需行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的患者；

5.囊肿因外伤等原因发生破裂有急腹症表现者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

单纯性肾囊肿行腹腔镜术后病情稳定，需要继续康复治疗者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.单纯性肾囊肿行腹腔镜手术（微创治疗）而不具备条件者；

2.单纯性肾囊肿行手术治疗，术后出现感染、出血、尿瘘等并发症无法继续处理者。

精索静脉曲张

一、疾病相关情况

精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。精索静脉曲张是男性常见病，多数见于20-30岁青壮年。精索静脉曲张的主要临床表现为站立时一侧阴囊下垂，有时伴有局部坠胀、坠痛感。可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射。

对于症状、体征明显者，精索静脉曲张较易诊断，但轻度患者须用Valsalva试验来检查。此外可借助B超、CT等进行确诊。精索静脉曲张可分为三度，及I度、II度及III度。精索静脉曲张的治疗方法包括：非手术治疗，手术治疗（精索静脉高位结扎术）。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

确诊精索静脉曲张，无明显临床症状或症状较轻，需非手术治疗者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.诊断怀疑精索静脉曲张，医院条件无法进一步确诊者；

2.医院条件无法鉴别精索静脉曲张与输精管附睾结核等疾病者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

精索静脉曲张术后病情稳定，需继续康复治疗者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.确诊精索静脉曲张，具有手术指征，需行腹腔镜下精索静脉高位结扎术者；

2.引起精索静脉曲张的原因复杂，如肿瘤等，需进一步手术治疗病因者；

3.精索静脉曲张术后引起并发症，如睾丸缺血坏死，需进一步治疗者。

良性前列腺增生

一、疾病相关情况

良性前列腺增生是引起老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，其发病率随年龄的增长而增加。良性前列腺增生的临床表现是随着下尿路梗阻引起的病理生理改变的进展而逐渐出现的，其主要症状为下尿路症状，包括储尿期症状：尿频、尿急、夜尿增多及尿失禁，排尿期症状：排尿困难、尿潴留等。其他症状有血尿、泌尿系感染、合并膀胱结石、上尿路积水、肾功能损害、甚至可引起疝、痔和脱肛等。

良性前列腺增生的诊断首先应详细询问病史，了解排尿情况，进行国际前列腺症状评分（IPSS）；然后进行体格检查，尤其直肠指检；超声检查了解前列腺大小、体积、有无合并膀胱结石及肾积水等；尿流率检查，评估排尿通畅情况及膀胱逼尿肌功能；进行前列腺特异性抗原检查，甚至MRI及前列腺穿刺活检术排除有无前列腺癌可能性。

根据良性前列腺增生引起的症状及并发症等，治疗措施包括：观察等待、药物治疗、手术治疗、微创治疗等。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

1.确诊良性前列腺增生，具有轻度下尿路症状（IPSS评分<7分）需观察等待者，需门诊长期进行随访观察;

2.轻-中度前列腺增生（IPSS评分>7分但<19分）并不影响患者生活质量，选择观察等待或选择药物治疗者，需门诊长期进行随访观察。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.药物治疗无法明显缓解良性前列腺增生所致的下尿路症状，需行外科手术治疗，医院条件无法行经尿道前列腺电切术等外科手术治疗者；

2.伴有反复尿潴留（至少一次拔管后不能排尿或两次尿储留）；

3.伴有反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；

4.伴有膀胱结石；

5.伴有继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；

6.伴有反复泌尿系感染；

7.合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果；

8.具有良性前列腺增生所引起的症状，需排除前列腺癌或无法与前列腺癌进行鉴别诊断者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

1.确诊良性前列腺增生，行前列腺增生手术后病情稳定，需继续康复治疗者；

2.确诊良性前列腺增生，因全身情况不耐受手术治疗而需内科治疗者，可至下级医院保守治疗。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.良性前列腺增生（IPSS评分>19分）需手术治疗，但不具备手术治疗条件者，或者高危患者需进行手术治疗；

2.良性前列腺增生手术治疗后，出现出血、全身感染、排尿困难等并发症者；

3.良性前列腺增生手术治疗后，发生尿道狭窄者；

4.良性前列腺增生手术治疗后，发生尿失禁者；

5.良性前列腺增生手术治疗后再次发生因前列腺增生导致尿路梗阻者；

6.良性前列腺增生症导致急性尿储留，导尿失败、耻骨上膀胱穿刺造瘘难度大者；

7.医院条件无法鉴别良性前列腺增生和前列腺癌者。

输尿管结石

一、疾病相关情况

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，90%以上为肾结石下排过程中滞留于输尿管，而原发于输尿管的结石较少，除非有输尿管梗阻病变。输尿管结石的主要症状包括：急性发作时的肾绞痛及镜下或肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等，伴有或不伴有恶心呕吐；慢性梗阻性时的患侧腰部胀痛不适，尿路感染等。

输尿管结石的诊断较为简单，泌尿系超声及腹部X光平片即可做出诊断，这在一般医院中均可完成，甚至在有条件的社区服务中心也可确诊。较难确诊的输尿管结石或需手术治疗时，应进一步评估，主要手段为静脉尿路造影、逆行肾造影或CT等检查。

二、门诊分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

输尿管结石的初诊和随访；输尿管结石体外冲击波治疗。

1.过全面检查已明确诊断，可采用非手术治疗者（观察或者药物治疗）；

2.已行体外冲击波碎石术治疗，可转回二级医院及社区医院随访观察者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.非手术治疗失败者，需进行体外冲击波碎石治疗者（无体外冲击波碎石机的医疗单位）；

2.非手术治疗失败者，需进行手术治疗，而未开展相应手术者；

3.采用手术治疗，发生手术并发症需进一步治疗者；

4.双侧输尿管结石或孤立肾伴输尿管结石引起无尿、少尿，甚至发生肾功能衰竭者；

5.可疑输尿管结石，但诊断不明确，需进一步确诊者。

三、住院分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准:

已行手术治疗，包括微创手术治疗（日间手术），经治疗病情稳定，达到出院标准者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

输尿管结石体外冲击波疗；输尿管结石的手术治疗，包括开放手术及输尿管镜碎石术；高危手术及手术并发症的处理等。

1.输尿管结石的进一步诊断及手术治疗，包括开放手术、输尿管镜碎石术、腹2. 腔镜输尿管结石取石术以及经皮肾镜取石术；

3.输尿管结石的日间手术（微创手术）；复杂输尿管结石；

4.合并肾功能不全，甚至肾功能衰竭；

5.合并严重感染，甚至感染性休克；

6.发生手术并发症；

7.孤立肾侧输尿管梗阻；

8.一次肾功能损害，健侧输尿管梗阻结石；

9.双侧输尿管结石。

烧伤科常见疾病双向转诊指南（试行）

烧伤概述

一．烧伤面积的计算

    常用的面积估计方法有两种，即九分法与手掌法：

 （一）中国新九分法

中国新九分法是目前我国应用最多的一种方法。按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢(包括臀部)五个九再加一。为便于记忆，按自上而下，由远而近的顺序，将发部、面、颈；双手、双前臂、双上臂；躯干；臀部；双足、双小腿、双大腿的面积编成顺口溜：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一”。儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。

（二）手掌法

不论年龄大小或性别差异，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%。这种计算方法，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员手的大小与检查者相似，可直接用检查者的手来估计。

（三）注意事项

估计面积时的注意事项：ⅰ计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考；ⅱ不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录；ⅲ大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积；ⅳ吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。

二.烧伤深度的估计

三度四分法的组织学划分

Ⅰ度烧伤 病变最轻，一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内(3～5d)脱屑痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

Ⅱ度烧伤

1) 浅Ⅱ度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过一两个星期后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。

2) 深Ⅱ度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。但愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕增生的机会也较多。如无感染，愈合时间一般需3～4个星期。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。

Ⅲ度烧伤 系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，创面无水疱，蜡白或焦黄，触之如皮革，甚至已炭化，痛觉消失，皮温低，皮层凝固性坏死形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管网。因皮肤及其附件已全部烧毁，除局限的小面积Ⅲ度烧伤能靠周围健康皮肤的上皮爬行而自行愈合外，Ⅲ度烧伤一般均需植皮或皮瓣手术修复。

热力学损伤

一、疾病相关情况

（一）定义：热力烧伤，一般是指由于热力如火焰、热液（水、油、汤）、热金属（液态和固态）、蒸汽和高温气体等所致的人体组织或器官的损伤。主要是皮肤损伤，严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏，也可伤及被黏膜覆盖的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、直肠、阴道、尿道等。

    （二）临床特征：

1.不同深度烧伤创面的临床特点：

Ⅰ度烧伤：又称为红斑性烧伤，局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合 。

Ⅱ度烧伤：

浅Ⅱ度烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状。

深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。

Ⅲ度烧伤：又称为焦痂性烧伤，局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。

2.烧伤的临床分期：大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段，即休克期、感染期和修复期 。

二、分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准

1.Ⅰ度烧伤患者；

2.浅Ⅱ度烧伤面积<10%，且烧伤部位为非暴露部位或非功能部位，患者全身情况良好者；

3.Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤面积<1%，无需手术治疗的患者；

4.烧伤残余创面患者，仅需浸浴治疗、功能锻炼，无需手术植皮者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.烧伤总面积在10%以上的患者；

2.烧伤面积虽不足10%，但有以下情况之一的患者：

①Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤面积≥1%，可能需要手术干预的患者；

②年龄<6岁或年龄>50岁的患者；

③颜面颈部烧伤以及手、足、关节等功能部位烧伤，为防止瘢痕形成影响外观及功能者；

④合并有吸入性损伤、严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等病情复杂患者；

⑤患者原有心、肺、肝、肾等脏器功能不全及糖尿病等基础疾病，或有长期应用激素等不利伤口愈合因素者。

电烧伤

    一、疾病相关情况

   （一）定义：指电流通过人体产生热电效应、电生理效应、电化学效应和电弧、电火花等致人体以及皮肤、皮下组织、深层肌肉、血管、神经、骨关节和内部脏器的广泛损伤。

   （二）临床特征：

1.全身性损害。轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复。

2.局部损害。电流通过人体有“入口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周。损伤范围常外小内大；浅层组织尚可，但深部组织可夹心坏死，没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。在电流通过的途径中，肘、腋或膝、股等屈面可出现“跳跃式”伤口。

二、分级诊疗指南

    （一）三级医疗机构下转标准：

1.诊断明确，仅浅表皮肤损害，面积小，且全身情况良好，无严重心律失常、脏器功能障碍，无需手术治疗者；

2.治疗后期，创面已封闭，仅需功能锻炼之患者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.确诊电弧烧伤，符合以下条件之一可上转：

①位于颜面颈部等暴露部位及双手、关节等功能部位者，为防止瘢痕形成影响外观及功能可上转；

②明确Ⅲ度烧伤，需要手术治疗者。

2.确诊电接触烧伤，符合以下条件之一可上转：

①合并心搏、呼吸骤停、意识障碍者，以及复苏后仍有心律失常如心动过速、心动过缓、S-T段改变和T波倒置甚至室颤的患者，可上转；

②合并内脏损伤者，如肠穿孔、局灶性膀胱坏死、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死、局灶性胰腺坏死、局灶性脾坏死、局灶性肝凝固坏死、气胸、肺挫伤、局灶性横隔坏死以及大量肌红蛋白入血引发的急性肾功能衰竭等；

③局部损伤严重，伴大量皮肤、软组织、肌肉坏死，需要手术治疗（包括皮肤移植、皮瓣修复以及截肢手术）者。

化学性烧伤

一、疾病相关情况

（一）定义：化学烧伤的损害程度，与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态（固态、液态、气态）、接触时间和接触面积的大小，以及当时急救措施等有着密切的关系。化学物质对局部的损伤作用，主要是细胞脱水和蛋白质变性，有的产热而加重烧伤。化学烧伤不同于一般的热力烧伤，化学烧伤的致伤因子与皮肤接触时间往往较热烧伤的长，因此某些化学烧伤可以是局部很深的进行性损害，甚至通过创面等途径的吸收，导致全身各脏器的损害。

（二）临床特征：

化学烧伤常常伴有化学品中毒：中、小面积的化学烧伤能引起病人死亡，主要因中毒所致，如黄磷烧伤。由于各种化学毒剂不同，在体内的吸收、贮存、排泄也不一样，但多数经肝解毒，由肾排出。因此临床上多见肝、肾损害。

化学品蒸气或烟雾可直接刺激呼吸道而引起呼吸道烧伤：不少挥发性化学药物由呼吸道排出，所以化学烧伤合并呼吸道烧伤或呼吸系统并发症（肺水肿、支气管肺炎等），并不少见。

1.酸烧伤

较常见的酸烧伤为强酸（硫酸、盐酸、硝酸）。其共同特点是使组织蛋白凝固而坏死，能使组织脱水，不形成水疱，皮革样成痂，一般不向深部侵袭，但脱痂时间延缓。

2.碱烧伤

强碱如氢氧化钠、氢氧化钾等也可使组织脱水，但与组织蛋白结合成复合物后，能皂化脂肪组织。皂化时可产热，继续损伤组织，碱离子能向深处穿进。疼痛较剧，创面可扩大、加深，愈合慢。

3.磷烧伤

磷烧伤是有特点的化学烧伤。磷与空气接触即自燃，在暗环境中可看到蓝绿色火焰。磷是细胞浆毒物，吸收后能引起肝、肾、心、肺等脏器损害。

二、分级诊疗指南

   （一）三级医疗机构下转标准：

1.浅Ⅱ度烧伤面积<10%，且烧伤部位为非暴露部位或非功能部位，患者全身情况良好者；

2.Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤面积<1%，无需手术治疗的患者；

3.烧伤残余创面患者，仅需浸浴治疗、功能锻炼，无需手术植皮者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

1.烧伤总面积≥10%或烧伤面积不足10%但Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤面积≥1%，可能需要手术干预的患者；

2.颜面颈部烧伤以及手、足、关节等功能部位烧伤，为防止瘢痕形成影响外观及功能者；

3.氢氟酸烧伤面积≥1%，或伴低钙血症；

4.合并有脏器功能损害，如肝、肾功能不全，呼吸功能障碍，骨髓抑制，中枢神经系统损害等。

放射性烧伤

一、疾病相关情况

（一）定义：机体全身或局部受到放射线外照射或放射性核素沾染时，皮肤首当其冲。皮肤受射线作用而发生的损伤统称为皮肤放射损伤。它可单独发生，或常合并有全身放射病。

    （二）临床特征：

 1.局部症状

(1)急性放射性损伤：由1次大剂量或短期内(1～2周)反复多次照射所致。典型的可以分成4个阶段：

①初期反应期：受照射当时局部无任何不适感，但照射后1～2天内，局部皮肤出现有红斑，并有痒、麻木或灼热感。如果全身照射剂量大，可能出现全身乏力、疲倦、食欲减退、恶心、呕吐等症状。此类局部和全身反应持数小时或数天后症状就消退，进入假愈期。

②假愈期：在这个阶段，局部和全身症状消失，红斑消退，患者无任何不适感。这期的长短与照射的剂量有关，剂量大，假愈期短，剂量小的一般为两周左右。剂量大的缩短到3～5天，甚至从初期反应期直接进入极期。

③极期(反应明显期)：这期局部症状又复出现，按剂量的不同，表现不完全一样，详见表放射性烧伤严重程度分度。

④恢复期：按接受放射性照射的剂量大小，一、二及三度放射性损伤的创面于3～6周后自行愈合。四度放射性损伤照射中心部位的溃疡面不可能自行愈合，但边缘照射剂量较小的部位仍有自行愈合的机会。皮肤放射性损伤愈合后除了有色素沉着，毛细血管扩张，表皮粗糙、干燥无弹性，容易皲裂等外，其潜在性损伤是永久存在，如遇到任何原因的损伤，又可引起不愈的溃疡。

 (2)局部慢性放射性损伤：大多由小剂量放射线反复多次照射所致，分期症状不明显。局部表现类似急性放射性损伤受照射后的恢复期的症状，创面有色素沉着，或色素减退。表皮层变薄，有毛细血管扩张，皮肤干燥易皲裂，创面发硬，与基底有粘连。

2.全身症状 

    如全身照射的剂量不大，将在照射后1个月内出现一些如低烧、恶心、食欲缺乏、倦怠无力等症状。慢性局部放射性损伤的病人则全身不出现任何症状。但由于创面的存在，消耗较大，加上有时因局部感染、蜂窝组织炎引起高烧等反复发作，这类病人的机体抵抗力较一般人差。

二、分级诊疗指南

（一）三级医疗机构下转标准：

放射性烧伤按其损伤严重程度符合第1度、第2度者可在基层医院治疗或下转。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:

放射性烧伤按其损伤严重程度可分为4度，其中符合第3度、第4度者可上转。

放射性烧伤严重程度分度

分度

临床表现

第1度

脱毛反应

主要损伤皮肤的附属器官一一毛囊及皮脂腺。受照部位最初出现斑点状色素沉着，并有散在的粟粒状毛囊角化性丘疹，以毛囊为中心高出皮肤表面，呈棕褐色，较坚实，有刺手感。这些丘疹之间的皮肤较干燥，轻微瘙痒，毛发松动，极易脱落。毛发脱落一般从受照射后2周开始，至第3周末，毛发可以再生 ，若6个月内未长出，则为永久性毛发脱落。

第2度

红斑反应

此度损伤有明显的临床分期。照射后几小时，局部既有瘙痒、疼痛、烧灼感及轻微水肿，并出现界线清楚的充血性红斑。持续1～7天后红斑暂时消失。这时期为早期反应期，而后进入假愈期（潜伏期），临床症状消失，但局部皮肤有功能障碍，可持续3周左右。受照后2～3周或更久，上述症状再现，特别是发生持续的红斑，界线十分清楚。同时发生毛发脱落。发生这种持续的红斑者，不论其病变轻重，一般经历70天左右的时期才进入痊愈期，在此期间内，应切实保护皮肤，禁忌再受日光暴晒，如发生于放射治疗，则应间隔60～70天后才能进行下一疗程。

第3度

水疱反应

早期反应与第2度相似，但出现早，程度重。假愈期已不能不超过2周。此后出现持续的红斑，局部明显肿胀，皮肤发红，逐渐变成紫红色。瘙痒、剧痛，并有严重烧灼感，皮肤感受性降低。数日后红斑处出现水疱，开始为小水疱，而后融合成大水疱，其周围有色素沉着。水疱溃破后形成创面。附近淋巴结肿大，并触痛。此度损伤时皮肤附近病变也较严重，照射后2周左右可发生脱发，汗腺及皮脂腺发生变性和萎缩。如伤及指（趾）甲，光泽消失，外形粗糙，并有裂纹。约经1～3个月，或更长时间，进入恢复期，皮肤创面可进行痂下愈合，部分留有疤痕。再生的皮肤菲薄、干燥而缺乏弹性，常呈现色素沉着和毛细血管扩张。如创面继发感染，则不易愈合。新生的皮肤也可再次破溃，更难愈合。

第4度

溃疡反应

照射后局部迅速出现烧灼或麻木感、疼痛、肿胀和早期红斑等明显加重。假愈期一般不超过2～4天，若照射剂量特别大，可无假愈期。进入症状明显期时，再现红斑，常呈青紫色，很快形成水疱，组织坏死，出现创面或溃疡。溃疡常为圆形，周界较清楚。组织进一步坏死，特别是并发感染化脓后，溃烂扩大加深，有的可深达骨骼。溃疡表面污秽，极少或没有肉芽形成。局部淋巴结显着肿大。如发生于四肢肢端，可由于血管病变而引起严重缺血坏死，甚至发生干性坏疽。这种溃疡反应的放射性烧伤很难自行愈合，常需数月至数年，或经久不愈。