眉山举办2015药械安全突发事件应急演练
四川在线眉山频道讯(记者 袁洋)“报告!今天上午,18名患者在医院输液后出现皮疹、呕吐、发热、寒颤等症状,其中2人出现休克症状,目前正在抢救中,情况十分紧急!”2015年12月11日下午2时许,由眉山市东坡区区委区政府主办,区食品药品监督管理局承办的东坡区2015年药品和医疗器械安全突发事件应急演练在东坡区职业高中举行。
下午2点10分,演练正式开始,本次演练是模拟一个发生在第五人民医院的一次群体输液反应,病患累计18人。东坡区食品药品监督管理局启动药品和医疗器械安全事故应急预案四级响应,实施应急处置……
突发:8名患者输液后均出现不良反应
2015年10月30日9时,眉山市东坡区第五人民医院住院部部分患者正接受盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液输液治疗,当值医护人员在例行巡视。突然,一名患者突然身体不适,出现头晕、恶心等症状,接着,18名患者们陆续出现了浑身发痒、全身红包、浑身发冷等症状,整个住院部乱作一团。
值班医生迅速前去查看病人症状,让护士赶快给病人输氧,上心电监护,补充输液量,医务处长拨打电话向院长报告,分管院长立即给予指示:“一是要不惜一切代价全力抢救患者,二是迅速查找事件原因,暂停使用相关药械,三是安排院感科对医院环境进行抽样检查。四是立即召集相关科室主任及专家进行会诊。”
经过医院专家组会诊后基本排除院内感染、医疗事件;初步怀疑不良事件是由输液用药品或输液器引起;出现症状的患者都使用了成都康之源制药有限公司生产的批号为20150101的盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液以及广东天天健医疗器械有限公司批号为20150203的一次性输液器。
初步检查完毕后,分管院长立即将情况向东坡区食品药品监督管理局报告。东坡区食药监局经过研判,初定该事件属IV级药品和医疗器械安全突发事件,立即向东坡区人民政府报告并启动药械安全突发事件IV级应急响应。
处理:患者情况不乐观调查取证迅速开展
应急响应启动后,区食品药品监督管理局、疾控中心、医学专家接到指令后分别赶赴现场。这时,病房内的患者接二连三出现不良反应,且情况越演越烈,有的甚至已经休克。部分家属因为过度担忧,怨声载道,对医护人员发出了抱怨甚至对医院表达出愤怒和质疑,医患矛盾一触即发。面对这样的情况,现场的医生护士积极安抚并对患者全力治疗。
随后,东坡区食品药品监督管理局执法人员来到第五人民医院及四川省迪康中药材有限公司对涉事输液药品和器械进行了调查取证。执法人员对涉事药品、医疗器械按法定程序进行了抽样,并将抽样的药品送眉山市食品药品检验所检验,医疗器械送四川省食品药品检验检测院检验。
结果:查出原因召回查处问题药品
眉山市食品药品检验所检验人员分别对样品进行外观、可见异物、定性、定量、微生物等检测。当天下午5点,眉山市食品药品检验所出具了药品检验报告,结果显示药品盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液有关物质检查不合格。
接到药检报告结论后,区食品药品监督管理局立即派出两组执法人员分别对东坡区第五人民医院、四川省迪康中药材有限公司使用经营的不合格药品盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液依法进行查封。11月1日下午1点,四川省食品药品监督管理局下达了《责令召回通知书》,责令成都康之源制药有限公司召回批号为20150101的盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液。1点40分,东坡区食品药品监督管理局执法人员来到四川省迪康中药材有限公司药品仓库,监督其将问题药品召回至成都康之源制药有限公司。
相关负责部门也针对事件进展召开了两次新闻发布会公布情况。
由于抢救及时,治疗全面,11月3日上午10点,18名患者中最后1名患者康复出院,至此,18名患者全部康复。
“药品和医疗器械是特殊商品,药械质量安全是重大的民生和公共安全问题,事关人民群众身体健康和生命安全,事关社会的和谐和稳定。本次演练,从发生与报告、应急响应、现场调查和应急处置、问题药品和医疗器械控制、响应终止到后期处置,都非常及时全面,处理得也非常好。” 东坡区人民政府副区长王正祥说,“积极举行此类演练,可探索新常态下药械安全事件应急处置工作,锻炼队伍应急处置能力,提高应急处置实战水平。”