湖北电梯吞人调查:商场工作人员不知紧急按钮
《新闻1+1》2015年7月29日完成台本
——再问荆州“夺命电梯”！
解说：
设计、生产、安装、维护、使用， 湖北荆州扶梯事故首份调查报告 出炉。
特检院专家：
(厂家)提供的图纸是22毫米，现在我们现场测一下，这个地方只有20毫米。
解说：
盖板是否存在缺陷？维保是否到过现场？5分钟为什么没有采取措施？一部扶梯暴露无数致命缺陷！
《新闻1+1》今日再问荆州“夺命电梯”！
演播室主持人 董倩：
晚上好，欢迎收看正在直播的《新闻1+1》。
今天上午湖北荆州商场扶梯事故的调查报告已经出炉，到底是什么原因导致那场惨剧的发生？自动扶梯的质量到底存不存在着问题？我们先去看一下今天出炉的那份报告。
解说：
《申龙电梯和安良百货公司 应对事故负主要责任》，这是今天《中国质量报》头版对荆州电梯事故的报道标题。其中提到：“记者7月28日21时获悉，湖北荆州市安良百货集团有限公司电梯致人死亡事故原因调查报告正式形成。”
湖北荆州的这份调查报告，距离事发仅仅两天多时间，对于公众关心的种种疑问，该报告是否能够逐一解答？
事故技术调查组专家 河北省特种设备事故调查处理中心工程师 徐义：
主要是通过现场对尺寸的测量，然后一些模拟试验，然后对整个结构的分析，然后还有一些专家坐在一起，整个的一些研讨，还有一些跟相关单位、制造单位还有安装维保单位，涉及到的使用单位，检验机构都是进行了一些沟通。
解说：
在这份《湖北安良“7.26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》中，对于事故产生的原因，共分为四个部分。直接原因是：前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。
徐义：
这块板的固定方式，主要是靠它搭在这个前沿板的这个上面，你看到没有？然后这都有一些装配的尺寸。
记者：
这两块板它中间没有什么螺丝的固定。
徐义：
它没有卡槽，没有螺栓的一些固定的方式。
记者：
固定方式就是这样互相搭着是吗？
徐义：
对，他就是靠搭在这个上面来承受力。
解说：
而间接原因是：湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后，应急处置措施不当。监控视频显示，商场员工从第一次发现电梯踏板异常，到事故发生，有五分钟的时间。这是足够可以避免事故发生的五分钟，但现场人员却没有采取相关措施。
记者：
因为好多人都说，当时为什么没去按急停按钮。
河北省荆州市安良百货工作人员：
当时我不知道，其他两个同事估计也不知道。
记者：
就不知道急停按钮是什么是吗？
河北省荆州市安良百货工作人员：
对。
解说：
今年，荆州市曾经进行过一场督查电梯大会站工作，但是，这部电梯它的安全隐患也显然没有在这场督查大会战中被及时发现。
事故技术调查组专家 湖北省特种设备事故调查处理中心工程师 熊亮：
产品质量占了三成，然后安装和售后服务七成左右。
解说：
此外，这份技术调查报告中给出的事故主要原因是：申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理、涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符、出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。
从设计、生产、到安装，再到质量检验，一部电梯在供给大众使用之前，应当经历了一系列的环节。
徐义：
我们检验机构都是按照我们检规里面的检验项目一条条来进行，那么目前根据我们掌握的情况，这是对中间这块盖板目前还没有一些特殊的要求。检验只对当时的状态负责，那么当时肯定检验的时候这个肯定是完好的。
解说：
而负责安装、维修保养的湖北德富机电设备有限公司，在此次责任认定中，也负有次要责任。根据该公司的维保记录显示，事发前四天，维保人员曾进行了维保作业，但是这份记录中却并未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货公司人员签字确认。那么，维修保养人员，是否真的到过现场进行作业？
主持人：
你看又是每一个环节都出现了问题，每一个环节都是哪些方面？生产方、管理方、维保方，每一方都有问题，那么，目前来看，生产方和管理方负的是主要责任，先看生产方，生产方一个是设计是有缺陷的，另外一个出厂的产品，它在质量方面把关不严。
那管理方的责任是什么呢？明知道这个电梯已经出了问题的情况下，没有急停，而是让它继续运行，另外对于员工的，对于电梯一旦出现问题，如何处置没有培训。
那么，还有维保方的自己是质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，那么这是事故的次要原因。说到这个设计的问题，也就是说到了生产方要担的主要的责任，什么叫设计问题？接下去我们请教一位专家，全国电梯标准化技术委员会的委员，黄文和。黄先生，您先给我们解释一下，这个设计这个环节出现了问题，设计问题是意味着什么？是不是从根本上就有问题？
全国电梯标准化技术委员会委员 黄文和：
关于设计问题，就是我们一个产品，如果从他的公司直到交互使用，他有一个设计过程，这个设计过程有一个理念，像我们交互公众使用的一定要是保证安全的一个理念，所以如果你的设计产品不能保证安全的话，那它的设计是有问题的。
主持人：
这是关于设计，那么我们再看，在调查报告中写到，有几个细节。就是说这个盖板的结构设计不合理，容易导致松动，安全措施、防护措施考虑不足。在一个涉及事故的三块盖尺寸，和图纸不符，再有一个是对于生产厂家对产品零部件的质量把关不严，导致产品安装成型后三个盖板间水平活动范围过大。
当这三条列出来之后，是不是就能得出这样的结论，这是一个不合格的产品？
黄文和：
因为我也没看到现场，我是看了报告，跟大家一样看了报告初步分析的意见，我认为他的分析思路，从结构从他的制造，以及从他的使用、安装维保这个思路去分析，我认为是很正确的，关键是这些问题是不是有实物来验证，他的设计就是这么小的，他的结构就是这么样的，那么还要现场的专家，以及技术组再最后做认定。因为现在从分析的思路，和他提出的问题，确实是分析这起事故的一个主要思路。
主持人：
好，谢谢黄先生，那刚才根据黄先生的分析，应该说这个目前我们看到的调查报告，应该说还是一个初步的结论，里面还涉及到大量的有关技术的细节，这需要进一步的这种分析和论证。那么，人们想知道，一个自动扶梯，从设计开始，一直到投产使用，它中间要经过什么样的环节？那么为什么像这次出事的这个自动扶梯，如果它是有很多地方都出现问题的情况下，为什么它还能够投入使用？而且一用就是将近一年的时间。我们继续关注。
解说：
位于扶梯顶部、如此重要的踏板，怎么可以一脚踏空？这难道不是电梯设计、生产、安装、维护的重点吗？湖北荆州扶梯事故，公众的疑问始终聚焦在这一点上。
记者 李娟：
这个前沿板的下面我们看到就是楼梯，而中间踏空的这个中盖板下面恰恰就是转向的部分，而这个维修的盖子它底下其实是个操作空间。这个平台大概深度有1米左右，也就是日常维护的时候，操作人员只会把最后一块检修板打开，在这个操作平台上对电梯进行维护，而当天出事的时候遇难者恰恰是不幸的被卷入了中间第二块踏板的下面，隔板和楼梯之间狭窄的部分，不幸遇难了。
解说：
在这份由湖北省特种设备安全检验检测研究院专家、和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组做出的技术调查报告中称：
“该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。”
另外，荆州的调查报告中还显示，电梯的3块盖板尺寸，也与图纸不符。
徐义：
我们初步长掌握了一些情况，就是这个厂家它发过来的三块盖板的尺寸，跟他给我们提供的图纸是不一致的，比如说给您举个例子，就是这个搭的这个区域，它提供的图纸是22个毫米，那么现在我们现场测一下，这个地方只有20毫米。
记者：
比设计图纸短，这个槽短一些。短的话会有什么后果？
徐义：
导致搭在上面的长度就不够了。
记者：
这样会造成什么后果？
徐义：
那么这个板就不断地往前活动了，最后导致它搭的尺寸可能就会越来越少，最后就会产生脱离。
解说：
然而，今天，这一个结论并没有得到电梯制造商，也是报告中认定的主要责任方申龙电梯有限公司的认可。今天下午，申龙电梯在公司总部所在地苏州，召开了新闻发布会。
记者：
你们自己的设计的尺寸，是按照原来的设计图纸尺寸来的吗？
申龙电梯股份有限公司总工程师 张建忠：
是的，我们是按照我们的图纸进行生产制造。
解说：
作为电梯生产制造商，申龙电梯负责人还在昨天的首次回应中，表达了企业的无辜。
苏州申龙电梯股份有限公司总经理 袁强：
是商场和安装公司直接签订的安装合同
记者：
就是当时他们只是购买了电梯。
袁强：
对。
记者：
其它的都是他们自己找的？
袁强：
是这样的。
记者：
包括维保的单位呢？是由你们指定，我们在当地指定哪几家信得过的企业还是说由当地商场自己去找？
袁强：
维保也是商场和维保单位直接签约的
记者：
这个你们就不管了？
袁强：
这个维保只要当地具有维保资质的公司都可以承揽这样的业务。
解说：
在申龙电梯方面看来，这部使用仅一年左右的电梯，自从出厂后就进入了安装维护的流程，并非自己所能掌控。但是，从荆州的调查报告看，申龙公司恐怕无法逃避自己的责任。
张建忠：
本款扶梯在我们已经做过统计，现在到目前为止，到事故发生之前，我们已经有4648台同款型号的电梯，对此类事故我们还是第一次发生类似的这种事故。
主持人：
一部自动扶梯，它从设计到出厂，再到最后的安装使用，中间要经过的环节，我们要通过一张图就可以看得很清楚，设计环节之后，就是要做出第一台样机，在这个过程中，第三方介入了，就是有一个检测，检测的往往都是这台电梯非常重要和核心的一些数据还有一些标准，接下去就是批量制造的环节。那么批量制造之后，到了用户手里就要进行安装，这个时候同样要有第三方一个专业的安装公司进行完安装之后，还要进行检测，最后才是一个使用。而在使用的过程中，为了确保电梯的安全，这个日常的维保分成几个，一种就是每15天电梯要有一个自检，每一年大家都知道电梯有一个年检，还有每一个季度，每半年，企业之间的这种互检。
之所以这样的检查这么频繁，就是希望能够确保电梯的安全。那么为什么这台电梯会出现问题？接下去我们就连线黄先生。黄先生刚才我们说到了设计问题，因为我们都是外行，所以我们想请教您，就是这个设计问题，是不是只有发生了问题，出了事故之后，才能够被发现？
黄文和：
也不是全部这样，其实我们一个产品出来不断的改进，有用户和市场的需求，如果从安全角度来说，我们更多的是考虑乘用人的安全，它的产品可能在初期的时候它有一个型号，它考虑到今后为了更安全它可能有第二个、第三个型号出来。但是有一点是肯定的，当发生事故出现了问题，我们如果防护不周，一定是他下一次产品改进的一个起点。
主持人：
黄先生您看，刚才我们说到了整个电梯，从设计到使用的流程，那如果有设计问题的话，因为这里面牵涉到两处都有一个第三方的介入，如果设计问题有的话，那两次第三方是不是应该把它给发现出来，检测出来？
黄文和：
是这样，对于刚才您说的从设计样机到我们去进第三方检验的时候，它只是对他的一个设计的安全性及也就是他主要部件的保证，是不是满足我们标准的要求，这一块它肯定要做出明确的认定。至于他有些是企业在设计过程当中应当保证的部分，比如说他有些材料的使用，包括他有些连接的尺寸，他应该是满足乘客安全性的一些要求，他自己在设定，有些是不在第三方认定的过程当中。
主持人：
但是有一个问题我没大搞懂，既然说是设计问题，所有的厂家都会从安全的角度去考虑，那这一次出事这个厂家的这部电梯，它的设计问题又是什么样的设计问题呢？
黄文和：
调查组的最后结论，还是不是很清楚，但是不管他采用哪一种形式来放这个盖板，它的前提，它的任何移动是不能造成现在的这种现象的，出现这种现象的话，那应该从他的设计，从他的制造，以及他的日常维护保养，包括使用过程当中发现隐患，继续让它使用，这些都是一个不合格的行为。
主持人：
这些我明白了，黄先生还有一个问题，当我们再回头看这个流程的时候，我们会发现有这么一个环节。您看，首台样机，根据我们的经验，基本上我觉得所有的企业都会在这个样机上把所有的工夫都下足，一定会做的精益求精，因为让大家知道这是一部合格的，一部可以投产的产品。但是问题在这，我接下去的厂家进行的批量制造，能不能保证每一台都是样机这样的标准？因为我们所有买过房的人都知道，去看房的时候，样板间都是非常好的，但是业主在收房的时候，恐怕接到自己的买到的房子和样板间之间都是存在差距的，那么在电梯批量制造和首台制造，会不会也存在同样的问题？
黄文和：
这些问题现实上是存在的，但是这个问题是什么？就是它有的差异性不能影响安全，还有就是企业一定有一个完整的、稳定的质量保证体系，向社会提供源源不断的合格产品。那么在这个环节当中，就像您刚才介绍的，在这个环节当中，第三方介入的恰恰又是他可能会偷工减料，或者说可能会影响安全的一些检测装置没有装，或者是不可靠，第三方去介入了，但是第三方不能够代替他企业的自检，和他最终的产品质量，因为他不能够去保证他去制造。
主持人：
黄先生如果刚才我说的那个问题出现了的话，您也刚才说了是存在的，这种标准的不完全吻合，谁来介入？谁来发现？
黄文和：
这个问题在市场和使用，用户当中发现的话，我看我们管理部门已经介入了，为什么？我们去年质检总局他公布了一个对在用电梯的抽查的一个情况报告，其实也就是根据重复或者使用状况的一些事故，发现了一些重大风险，他会主动介入，这也是对所有的制造厂是一个惩戒。
主持人：
好，谢谢黄先生。对于荆州的商场扶梯这样的一个事件，应该说所有的人都再关注，一定要把他这个问题的核心查清楚，因为他关系到事后这样的类似的事故，是不是能够避免。我们继续关注。
解说：
在我们查阅一系列自动扶梯事故发现，和此次荆州的事故类似，自动扶梯设计生产方面存在的问题，似乎不少。
2011年7月5日，北京地铁四号线发生电梯逆行事故，一部近40米长的上行扶梯突然发生倒转，30多名乘客全部向后摔倒。此次事故，造成位于扶梯最下端的一名13岁男孩死亡，3人重伤，24人轻伤。
两天后，北京市质监局在新闻发布会上表示，出事扶梯品牌为奥的斯，同日，国家质检总局发出紧急通知，全国立即停止使用奥的斯513MPE型号自动扶梯
北京市质量技术监督局副局长 张巨明：
目前，可以初步判定，奥的斯此型号电梯存在设计制造缺陷，同时维护保养不到位，对此次事故负有不可推卸的责任。
解说：
同年11月25日，一份更详细的调查结果公布。报告写到：此次事故扶梯设计变更后存在设计缺陷；螺栓长度和螺栓附着面加工不符合设计要求，制造存在缺陷；主机固定螺栓松动、安全保护装置调整不正确，日常维护保养不符合要求。最终导致事故发生。
而扶梯制造单位广州奥的斯电梯有限公司，也被北京市技术监督局处以20万元罚款。此次事故后，该公司对外宣称将给予整改，但是三年后，该公司的产品又发生了极其相似的事故。
(2014年4月2日新闻)
今天早晨8点20分左右，上海地铁2号线、7号线静安寺站换乘通道内一部上行自动扶梯突然倒行，导致扶梯上的乘客摔倒跌落，13名乘客不同程度的受伤，其中1人留院观察……
解说：
2014年6月26日，上海市质监局在例行发布会上透露，发生事故自动扶梯的型号为MPE，出厂日期为 2009年9月。会上同时公布了事故调查结果。
(往期新闻《看东方》)
本次事故的主要原因是自动扶梯制造单位广州奥的斯电梯公司对自动扶梯驱动链条的产品质量控制不严格……在使用中产生疲劳断裂。
解说：
设计缺陷，生产质量，维护水平，相似的事故，在四年前的北京，在一年前的上海，在今年的荆州，相继发生。作为全球电梯总数第一的国家，我们的电梯安全，是否存在挑战？根据国家质检总局昨天公布的数据显示，今年上半年，全国共发现11万余台电梯存在安全隐患。
主持人：
为什么同一家企业类似的事故会不断的发生？那么这样的问题是因为我们的标准是更新的不够快？不够严？还是说企业明知道有这个标准就是不执行，接下去我们继续请教黄先生。那这一次出事的是盖板，对于盖板这个问题，我们国家相关的安全技术标准，有没有相关的标准规定？
黄文和：
其实在我们电梯的设计制造和安装标准当中，虽然我们没有好像很明确的看到盖板两侧，但是他对结构间的要求是很明确的，不得小于每平方米500牛的长度要求，它是有要求的。
主持人：
有人会说，那是不是因为我们现在的现有的标准它不够细，虽然说在2011年7月的时候，出台了一个新的国标，那涉及到这个盖板问题，比如说记者在调查的时候发现，明明是22毫米，但是它实际上只有20毫米，那是不是这个规定要细到，比如说我就要是到毫米，这样才好？您觉得呢？
黄文和：
不是这样，因为我们盖板，现在我们看到的有两块盖板再加一个前沿板，三块组成。有一些企业可能是两块组成，这个结果是由生产企业来确定的，至于尺寸是怎么，如果企业一定确定是22毫米，如果相差2毫米是不是致命的，他要做一个说法，而不是说你规定要0.1毫米没事了吗？小于0.1毫米是满足要求还是不满足要求？这个是由企业他在生产过程当中，以及他的工艺过程当中，还有安装使用过程当中都应该有一个明确说法。
主持人：
黄先生有一个问题，这个问题很重要，但是因为我们时间有限，我想听听您短暂的表达一下观点。就是说因为我们总说企业对自己的要求，对自己的标准应该说要高于国标的，但是我们的企业在现实中能不能做到？
黄文和：
应该说他们目前还在向这个方向努力，但是我认为还有一部分企业没做到。
主持人：
好，非常感谢黄先生。城市的发展应该说电梯是越来越普及，但是对于电梯的安全，这种意识，这种要求，这种标准我觉得应该还要高，因此我们今天说的生产、安装、维保单位，真的在这个问题上，应该如临深渊，如履薄冰。
编辑：SN146
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