深化医疗保障制度改革的若干问题

        □何文炯
　　根据十八届三中全会“建立更加公平可持续的社会保障制度”的精神，进一步深化医疗保障制度改革，其中，若干重大问题需要进行探讨。

　　全速推进城乡居民基本医疗保险制度整合

　　根据现行制度安排，新农合适用于农村户籍居民，城居医保适用于城镇户籍中非职工医保参保对象。但从技术原理看，新农合与城居医保是性质完全相同的基本医疗保险制度，由于分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏衔接与协调，出现两个参保群体间待遇攀比、重复参保等现象，造成财政重复补助、重复建设和社会资源浪费。
　　将这两个性质完全相同的基本医疗保险制度整合起来,不仅符合发展方向，而且有利于降低制度运行成本，有利于管理并实现医疗保障目标。这两个制度整合有三个层面，即制度、管理与经办服务。统一经办服务有利于降低制度运行成本，统一管理有利于制度和政策的衔接与协调，统一制度则有利于提高制度效率，降低社会矛盾，促进社会公平。最近几年，许多地区已经成功实现整合，而且十八届三中全会也明确提出要整合城乡居民基本医疗保险制度，但目前仍有一些地区思想认识还不统一，没有实质性的进展。因此，建议中央有关部门加快推进新农合与城居医保制度整合的进度。

　　高度重视基本医疗保险制度可持续性

　　前几年，职工医保基金有较多的结余，一部分官员甚至若干学者出现了对基本医疗保险基金的盲目乐观情绪，以至于有关部门作出一些不恰当的决策，例如，某些地区较大幅度提高职工医保待遇，某些地区从基金结余中提出一部分用作他途。
　　事实上，近几年新农合和城居医保在绝大多数地区没有基金结余，有不少地方的基金已经出现赤字。而往年曾经有大量结余的职工医保基金，近年来的结余额不再上升，甚至在部分地区开始下降。根据长期研究,如果筹资水平不变，即便保障待遇不再提高，基本医疗保险基金未来入不敷出将是必然的,只是各地出现这种危机的时间有所差异。其原因主要有：一是基本医疗保险“系统老龄化”，即在基本医疗保险制度覆盖范围内的参保人群中，实际缴费人数相对减少、享受人数相对扩大的趋势；二是疾病谱变化与医疗技术进步，导致医疗服务成本提高；三是筹资机制缺陷，包括参保率、遵缴率和历史债务等；四是制度运行环境不佳，医、药、保三项改革不配套，医、患、保三方博弈均衡机制尚未形成。
　　传统理论认为，基本医疗保险以非寿险精算理论为基础，基金只求当年平衡，即根据本年度医疗保险待遇支付的需要,确定医疗保险费率，据以收取保险费，建立医疗保险基金。然而，在人口老龄化背景下，这样的制度设计必然导致费率持续升高，但事实上费率存在上限，否则用人单位无法承受。因此，不能简单地视基本医疗保险制度为一般的短期保险制度。
　　据此建议，一是进一步缩小群体间保障待遇差距，保持基本医疗保险待遇处于适度水平，适度限制领导干部的医疗保健待遇，尽快废止某些领域、某些地区的公费医疗制度，稳定职工医保待遇，提高新农合和城居医保待遇，同时适当增加个人缴费。二是适时适度提高法定退休年龄，职工医保实行终身缴费制。三是尽快制定全国统一的基本医疗保险最低缴费年限政策。四是建立基本医疗保险基金储备，并制定基金投资的相关政策。

　　加快建立重特大疾病医疗费用保障机制

　　应该看到， 现行医疗保障制度还不能从根本上解决社会成员的医疗费用保障需求， 尤其是罹患重特大疾病的患者及其家庭因灾难性支出导致的经济困难，老百姓因病致贫、 因病返贫的风险仍然不小。
　　根据现行制度设计，基本医疗保险各项目均通过一定的规则确定参保者享受的保障待遇，然而，重大疾病患者和特殊疾病患者，例如罕见病患者，其医药费用往往很难在医疗保险基金中报销。他们所需服用的药物，往往不是常见药，而是“孤儿药”，一般不在这些目录之中。同时，由于大病保险现行政策强调对目录范围内自付的那部分医药费用提供资助，这又使得一些特殊群体被拒于社会救助和大病保险之外。因此，迫切需要建立重特大疾病医疗费用保障机制。
　　据此建议，一是以减轻老百姓医药费用实际负担为目标，进一步完善医疗保障制度，要从参保患者实际负担医药费用的情况出发，重新考量现行三项基本医疗保险制度和近年来所推行大病保险政策的绩效。二是将若干重特大疾病的医药费用纳入基本医疗保险三个险种的目录，使得重特大疾病患者的医药费用能在基本医疗保险基金中解决一部分。三是重新理解医疗救助的宗旨———解决灾难性支出，防止因病致贫、因病返贫，由此出发重新设置医疗救助的支付范围，不再主要依靠基本医疗保险目录。四是进一步调整城乡居民大病保险的政策目标， 重新定位并完善政策设计，重点解决基本医疗保险和医疗救助所不能解决的风险保障需求。

　　统筹推进医、 药、 保三项改革

　　最近几年，国家全面实施医疗卫生体制改革，在许多方面是有进展的。然而，医院的管理体制、运行机制并没有较大改变，病人的就医行为和医生的医疗服务行为也没有实质性改变，药品流通体制改革未见重大突破， 基本药物制度实践中遇到不少尴尬。 因而， 医疗保障制度运行的环境并不理想。
　　因此，要加强医、药、保三项改革的统筹与协调。一是要实行职工医保、新农合和城居医保三种业务的统一经办， 以降低管理服务成本和社会成本。二是要建立三种业务统一的费用支付机制，即在医疗费用支付流程、 支付规范以及药品报销目录等方面实行统一。三是要改进结算方式， 控制医疗卫生机构的行为， 以减少浪费。四是要建立普通门诊首诊制和转诊制。把医疗服务机构划分为初级医疗服务机构和专业医疗服务机构，允许参保者自主选定一家作为首诊定点机构，该参保者的普通门诊医疗服务将由这家初级医疗服务机构提供。病人是否需要转诊以及转向哪个专业医疗机构，由首诊的初级医疗服务机构决定，建立双向转诊制度。五是要加强公共卫生服务和健康教育，提高健康水平，降低医疗费用，包括疾病预防控制、改善环境卫生、食品卫生和劳动卫生等。六是要加快推动公立医院改革,完善基本药物制度，有效监管药品流通环节，真正降低全社会医药服务总成本。
　　（作者单位： 浙江大学公共管理学院）