女患者术后高位截瘫 状告医院改电子病历逃避责任

一名女患者在柳州市中医院做手术后高位截瘫，将医院告上法庭，庭审中电子病历是否被医院篡改过成为争议焦点

电子病历 如何上把“安全锁”

去医院就诊时，从挂号、看病、书写病历到取药等各个环节，只要有一张就诊卡，医院各个业务部门就可共享患者信息。这是电子病历系统所带来的好处。它在方便患者的同时，却出现不少新问题。柳州市一名患者在术后高位瘫痪，患者怀疑，自己的电子病历曾被医院篡改以逃避责任。电子病历的安全性和真实性如何保证？记者进行了一番调查

缘起 女患者术后高位瘫痪

12月16日上午，柳州市城中区人民法院开庭审理一起医疗纠纷案件。三江侗族自治县的赖春艳因手术后高位瘫痪，将柳州市中医院告上法庭，索赔188万多元。

今年45岁的赖春艳，患病前在三江富禄乡经营一家日杂店。因在近半年时间里觉得双下肢无力，走路易累，她在2011年3月14日到柳州市中医院就诊，被诊断为胸椎管狭窄症、强直性脊柱炎，必须住院手术。她在起诉状称，医生当时表示此病常见、手术简单，会请广西医科大学的专家主刀。2011年3月21日手术时，实际上主刀的医生却是柳州市中医院的。

手术后，赖春艳胸口以下部位失去知觉。经柳州市工人医院、人民医院会诊，确定她高位瘫痪的原因，是术中、术后脊髓再灌注损伤和脊髓缺血造成。

2011年12月6日，赖春艳向法院起诉。诉讼期间，柳州市医学会的医疗事故技术鉴定认为，柳州市中医院对患者“疾病多且复杂”的情况认识不足，对手术的风险估计不足，但不属于医疗事故。此后进行的司法鉴定认为，柳州市中医院对赖春艳术后出现截瘫(肌力0级)时，未采取必要的诊治措施、未尽到诊疗注意义务、结果预见义务，存在过错，建议医疗行为的责任参与度为30%。

在当天庭审中，由于赖春艳一方认为，作为核心证据的电子病历已被医院篡改，导致庭审无法继续，在医院举证阶段便休庭。

疑点 患者家属发现电子病历不一致

据赖春艳的家属称，在与柳州市中医院发生纠纷后，他们便依规定要求复制病历，但“一直被拒绝”。家属后来通过其他途径，才得到一份电子病历。起诉到法院后，医院才向法院提交了电子病历，但也没有按规定将病历副本提交给原告方。

从法院复印回医院提交的病历后，患者家属与自行取得的病历进行了比较，发现病历关键内容“被人篡改了”。如，家属自行取得的手术记录中显示：手术中，患者手术部位有“硬膜囊搏动较弱……”生理盐水冲洗伤口，见“硬膜囊一长约0.3cm的破口，可见无色脑脊液渗出”；而在医院向法院提供的手术记录中，却为“硬膜囊无搏动……未见伤口，没有脑脊液渗出”。

患者家属认为，医院提供的电子病历，“多处重要手术指征被修改”，直接影响了医疗事故鉴定机构、司法鉴定机构的鉴定结果。

12月12日，当记者就电子病历是否有改动，向柳州市中医院医患关系办公室的陈科长了解情况时，他反问：“她有什么证据证明电子病历被修改了呢？”他认为，“凭空臆断发表评论，是不负责任的”。

据了解，电子病历其实是一个“提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统”，它取代纸质病历后，不仅仅是赖春艳，可能所有患者都无法自行证明医院是否修改了电子病历，因为这个信息系统只掌握在医院手中。

调查 电子病历患者不能查看？

如何证实赖春艳的电子病历是否被修改过呢？记者发现，如果医院严格按照原国家卫生部在2010年4月1日实施《电子病历基本规范(试行)》、2011年1月1日实施的《电子病历系统功能规范(试行)》的有关规定执行，是否修改过电子病历，是有踪迹可寻的。

《电子病历基本规范(试行)》规定，“医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。”

据行内人士向记者透露，现在能提供电子病历系统的厂家很多，价格也很昂贵，导致每个医院选择的电子病历系统牌子可能不一样，功能也不一样。电子病历一般在24小时内记录完毕，医院是否修改患者病历，各个系统一般都有保存修改记录的功能。

记者发现，在《电子病历系统功能规范(试行)》中，也明确规定了电子病历系统各类“必需的功能”：如，“审计功能”要求“自动生成、保存使用日志”；“住院病历记录修改功能”要求能“自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等”。

柳州市中医院使用的电子病历系统是否具备这些“必需的功能”呢？12月12日上午，记者要求参观该院电子病历系统的演示，或者查看赖春艳的病历操作流程，但被婉言拒绝。

该院医患关系办公室的陈科长表示，该院的电子病历系统，是专业软件公司做出来的，他们只能按设定的功能使用，也按照相关技术规范来操作。一般情况下，他们的系统只给卫生行政部门检查，连患者本人也不能查看后台操作。“这就好比银行和客户，客户能绕过柜台进去看操作吗？”

质疑 电子病历无法判定真伪

虽然柳州市中医院声称电子病历没有经过修改，但它是否可以作为法律意义上的证据，却饱受赖春艳代理律师曾馨的质疑。

曾馨认为，由于纠纷发生时，院方没有按照规定在患者等在场的情况下封存、锁定电子病历，现在提供的电子病历又是在手术后一年多才打印出来的，真实性无法确定。

院方答辩称，赖春艳的电子病历是原始的、真实的，质疑医院篡改病历没有证据。医院方同时认为，该院在诊治过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。

曾馨提出的问题，其实也是目前不少医疗纠纷官司中遇到的问题。电子病历作为电子数据的一种，能否作为证据使用呢？记者发现，我国现行的法律对此是肯定的。早在2005年4月1日施行的《电子签名法》就明确了电子签名的法律效力。新修改的《民事诉讼法》从2013年1月1日起，首次将“电子数据”列为证据的一种。

电子病历并不是医院一打印出来，就理所当然能作为证据使用的，它必须符合一定的条件。除了记录真实、原始，很关键的一环就是它上面是否有医生等人的电子签名。

曾馨认为，赖春艳大部分的电子病历上，医生的名字是打印的。由于无医生亲笔签名，也没有电子签名，病历内容到底是医生录入，还是助手录入，记录过程是否属实，都无法确定。无法判定真伪的病历，又怎么可以当作证据呢？

延伸 电子病历安全缺少监管

电子病历作为一种电子产品，它的诞生其实不仅仅在保护患者，也在保护着医院。只要严格按照相关规范执行，电子病历在医患纠纷发生时可成为明断是非的关键证据。但由于一些医院管理不规范，常常让患者的病历“谁都可以改”。

据行内人士介绍，按照电子病历的技术规范，医务人员有各自独立的登陆账号、密码，有不同的权限限制，但在实际操作中，由实习医生、助手等录入电子病历的情况并不鲜见。有些医生因为工作繁忙，为图省事，甚至将自己的用户名、密码变为“公用”，电子病历到头来到底是谁修改录入，都无法查询。要杜绝这种现象，该人士认为有必要将电子病历系统中的身份识别，改为指纹识别。

在前段时间，柳州市某医院发生过一起事件：一名医药代表进入医院，偷偷用U盘拷贝了患者的电子病历资料，所幸的是及时被院方发现。电子病历的安全性，也让人捏了一把汗。

电子病历带来便利的同时，如果管理不当，它就成为伤害医患关系的双刃剑。在原卫生部对电子病历的系列规范中，要求“电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准”、“具有专门的管理部门和人员”、“建立、健全电子病历使用的相关制度和规程”。在区外，有一些医院对此制定有专门的制度，责任落实到人，但目前区内的一些医院尚未有此类保障制度。南国早报记者 骆南华