新医改啃“硬骨头”更需政府“割肉”

17.08.2015  12:31
核心提示:  国家卫计委主任李斌近日在公立医院改革工作发布会上表示,经过数年艰苦攻坚,我国新一轮医改已经取得重要的阶段性成果,当前

  国家卫计委主任李斌近日在公立医院改革工作发布会上表示,经过数年艰苦攻坚,我国新一轮医改已经取得重要的阶段性成果,当前要推进医改向纵深发展,其中的重点和难点,就是要啃下公立医院改革这块“硬骨头”。国务院医改办政策组和公立医院组负责人傅卫表示,目前公立医院改革的推进力度不断加大,全国1463个县(市)已启动改革,其中13个省份公立医院改革已经覆盖全部县(市).

  我国医疗资源分布格局中,公立医院特别是城市公立医院占有绝对主导地位。自2009年3月新医改方案颁布,公立医院改革就一直是医改的重点和难点——2010年国家联系试点城市公立医院改革启动,今年5月国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出,2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点,到2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。可以说,自新医改启动之日起,我们就在啃公立医院改革的“硬骨头”,但为何几年下来,这块“骨头”仍然无比坚硬,以至于一些地方根本就啃不动?

  公立医院改革的“骨头”之所以如此坚硬,就在于长期以来,公立医院形成了与公立地位和公益属性背道而驰的逐利机制,主要表现为政府对公立医院投入不足,医院通过药品加成、以药养医、开“大处方”、过度医疗等机制和手段,一味追逐经济收益和利润导向,几乎完全沦为唯利是图的“医疗公司”,由此加重了普通患者的“看病难”和“看病贵”。对此,国办下发《指导意见》看得很清楚,指出公立医院改革还存在一些突出矛盾和问题,第一个就是“公立医院逐利机制有待破除”,城市公立医院综合改革的基本目标,第一个就是“破除公立医院逐利机制”。

  破除公立医院的逐利机制,啃下公立医院改革的“硬骨头”,改革的思路已经十分清晰,就是要取消药品加成,破除以药养医机制,降低药品耗材费用,规范药品使用和医疗行为,切断医院、医生与药品销售(及医疗器械消耗)收入的联系;同时加大公共财政对公立医院的投入,建立公立医院科学补偿机制,使公立医院从以追逐利润为第一要务的“医疗公司”,回归为以提供基本医疗服务为主要职能的公益性事业单位。只有破除逐利机制迈出实质性步伐,公立医院改革才算真正破题,新医改才有可能啃下久啃不动的“硬骨头”。

  将上述改革思路做具体的分解,破除公立医院的逐利机制,主要分为两方面的工作。一方面要做好“减法”,把长期附着于公立医院身上的非公益性的逐利因素“减”下去。为此,政府须充分履行对公立医院的保障责任,确保对公立医院基础设施建设、日常运转和人员薪酬所需经费的足额拨付,消除公立医院解决“温饱”的压力和扩大“创收”的动力,使公立医院主要致力于提供公益性基本医疗服务,逐步退出个性医疗、特需医疗和高端医疗等非公益性医疗服务领域。另一方面要做好“加法”,即鼓励社会力量办医,由民办医疗机构承担公立医院退出的非公益性医疗服务,支持民办医院从事非营利性医疗服务,允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

  通过上述一“减”一“加”,不但要保证公立医院资源的充足供应,不断做大公益性基本医疗服务的蛋糕,还要通过鼓励社会办医,从总体上做大医疗服务的蛋糕,推动民办医疗机构与公立医院展开竞争——主要是鼓励和支持民办医疗机构参与提供公益性医疗服务,在公益性医疗服务领域与公立医院比水平、拼服务,进而在医保市场与公立医院竞争医保收入。公共财政对公益性医疗服务的投入,相当一部分成为医保基金,相当于分配到居民的“医疗券”或“人头费”,某个居民选择在哪家医院看病,就是选择在哪家医院花“医疗券”或“人头费”,这家医院就获得了财政投入到居民身上的这笔医保经费。

  当然,在我国医疗服务市场中,基本医疗服务和公共卫生服务终究占了大头,公共财政需要保证对公益性、非营利性医疗服务的投入,以此带动医疗服务市场的规模供应和持续发展。特别要注意的是,在事业单位分类改革中,公立医院被确定为从事公益服务的事业单位,这一性质决定了,公立医院的基础设施建设、日常运转和医务人员获得体面的薪酬待遇,都需要由公共财政予以充分保障;公立医院可以和民营医院展开竞争,但这种竞争主要是为了激发市场活力,提高医疗服务水平,而不是为了向市场要效益和从患者身上赚钱,重新形成以药养医、开“大处方”、过度医疗的逐利机制。

  总之,啃下公立医院改革的“硬骨头”,做“减法”和做“加法”的两个环节,都需要政府加快转变职能,切断政府与公立医院以及整个医疗服务市场的利益关联。新医改啃“硬骨头”的过程,本质上更是政府自我“割肉”的过程——政府不但不能指望公立医院成为自己的“小金库”,不能指望从医疗服务市场获得直接的回报,反而要保障和扩大对公立医院和公益性医疗服务的投入。

  新医改的重点和难点,公立医院改革的重点和难点,都在于政府敢不敢、能不能自我“割肉”。这将是对政府推进自身改革和职能转变的最大挑战。