唐钧：建立资金与服务无缝对接的“护联网”
1、人口老龄化与长期照护制度
银发浪潮正在席卷全球。中国老年人60-65岁占35%，60-70岁占59%。80岁及以上高龄老人占11%，完全失能和部分失能老人占16%。1950年代出生的老人进入高龄老人阶段还有10年时间，还存在窗口期可出台政策给予应对。
人口老龄化造成的最大压力不是生活费用，而是医疗费用。参保退休人员2009年为5527万人，2014年为7255万人，仅增长31%，而医疗保险费用2009年为2865亿元，2014年为7083亿元，增 长了147%，医疗总支出2009年为1.6万亿元，2014年为3.5万亿元，增长了116%。
从国际惯例来看，医疗服务价格昂贵，而社会服务价格较低。为减轻医疗服务和医疗保险的压力，将生活照料、非治疗性康复护理等长期照护服务从医疗服务中拿出来变成社会服务，从国际经验来看至少可减少成本35%。
1883年德国建立疾病保险制度，100年后长期照护保险在美国、以色列、德国、日本等发达国家建立。中国目前推行的“医养结合”并非国际惯例。发达国家多设置卫生福利部，在中国则有三个部门与长期照护相关：人社部、民政部、卫计委，多部门携手合作共赢目前看起来很难。
解决人口老龄化带来的医疗压力应提倡医养分开，实施护养结 合。医疗服务负责诊断、治疗和手术，社会服务负责长期照料护理。养老院无需专门配置医生，医生仅日常巡视和急救。养老院要做到的主要是护养结合。建立医疗 保险支持的医疗服务体制，提供健康管理（社区健康服务中心）、医疗服务（综合性医院、专科医院）、疗养服务（康复医院）。建立长期照护保险支持的社会服务 体制，提供机构养老（老年服务机构）、社区养老（社区老年照护中心）、居家养老（社区服务）。
日本将照护称作介护，其含义为care + nurse，看护、照顾的意思。介护是指以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重。
在发达国家，护理已经成为一个独立的专业，注册护士还拥有处方权。护养结合是以护士为中心，组织专业团队：社会工作者，护士，营养师，护理员，康复师，心理咨询师。
所谓“需要长期照护的失能老人”是指60岁及以上，用本土化的“日常生活行动能力量表”进行评估后认定的完全失能或部分失能老人，而且他们的失能状况将会持续较长时间（比如3个月或半年以上），因此需要长期照料。
所谓“长期照护制度”，是指对完全是能或部分失能的老人实施的，目标是尽可能地保持老人的生活质量和独立、自主、参与、个人充实和人类尊严的，在政府的资金投入和政策支持下，由机构、社区和家庭等多元化服务主体运作的社会服务制度。
3 、“十二五”期间老年服务发展的成就与不足
“十二五”以来，国家政策对老年服务的支持力度空前，国务院及所属各职能部门共出台了26项与老年服务相关的政策法规。整个“十二五”期间要投入2500亿元以上的资金，其中，政府投资主要为福彩公益金支持的资 金，2011年8.58亿元，2012年11.03亿元，2013年12.79亿元。2014年，财政资金和彩票公益金投入共250亿元。社会投资主要为 险企投资和房企投资，截至2014年，险企计划投资超过2000亿元，房企投资总额超过800亿元。“十二五”养老服务的机构数和床位数有了明显的增长。建立居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系有了基本共识。
但是，“十二五”期间老年服务发展还存在较多问题，政策没有明确的政策目标，资金没有满意的政策效应。政策偏差导致形成了“支付能力不足不能购买服务”、“机构床位过剩经营难以持续”、“机构发展患难影响整体发展”、“需求不得满足造成社会问题”的恶性循环。
重视增加床位但忽视使用效率。全国2010年床位315万张，入住243万老人，利用率77%，空床率23%。2013年床位494万张，入住307万老人，利用率62%，空床率38%。2014年床位551 万张，入住289万老人，利用率52%，空床率48%。房企兴建的高端养老院，收费高昂，还不如老人在家请护理。政府兴建的大型养老院，选址在风景优 美、自然环境好的偏僻郊区，忽视了老人入院后需要子女就近照顾的便利性。这使得老年服务发展陷入了一个怪圈，一方面我们声称床位不够，一方面却有大量的床 位空置。这方面可以参考国外经验，建设社区里的小型养老院，微型机构更灵活也更符合老人的需求。
空讲潜在需求而不看有效需求。2015年全国企业退休人员平均养老金只有2200元，低于养老院的平均收费标准。以天津和上海为例。天津市职工平均养老金2100元，而天津的鹤童养老院收费为3954元，盈余仅6元。上海市职工平均养老金3000元，而上海的银康养老院收费为4900元，亏损147元。潜在需求不等于有效需求，消费者既具有购买欲望又有支付能力 的需求才是有效需求。用国际比较看我们的基本国情，目前发达国家的老年人是富裕阶层，因为他们年轻时经历了资本主义发展的黄金时期。而目前中国的老年人是 中低收入阶层，因为他们的青春年月是在计划经济体制下度过的。这决定了中国的老年人对照护服务的支付能力普遍不高。
政策面面俱到但缺乏重点突破。平均用力，撒胡椒面，没有找到老年服务政策突破口。应将重点放在最需要帮助的失能老人上。
4、 尽快建立符合中国国情的长期照护保险
用保险或补贴手段筹集资金，形成“提高支付能力购买养老服务”、“机构床位满额经营状况改善”、“机构发展良好推动整体发展”、“需求得到满足解决社会问题”的良性循环。
完全失能的老人的生存期及发生的时间是有规律可循的，同时在生命的最后阶段老人的生活需求又是相对稳定而且有限的。有了这些基本条件，就可以尝试用长期积累的社会保险或商业保险的方式来提供充裕的资金，最终将潜在需求变成有效需求。
调查数据显示，老人从生活完全不能自理到去世的平均时间是44个月。出现完全不能自理状况的平均年龄为79岁。完全失能的老人25.85%在6个月内去世，57.18%在12个月内去世，77%在24个月内去世。
如果暂且不考虑通货膨胀和经营成本，以2015年不变价计算的基金积累情况如下：按复利5%计算，40岁一次性交3.5万元，50岁交6万元，60岁交9.5万元，70岁交15万元，均可在79岁时积累到24万 元。如果取生存期44个月，每月支出5000元，则总共需要22万元。以上计算说明，此保险方案应该具有可行性和可操作性。
保险给付手段也可以做出创新。传统手段是保户领取资金后再 购买服务，创新思维是保户直接领取服务，实现资金与服务的无缝对接。按照支付能力的不同，政策给予不同关照：对于有支付能力的，政府给予税收优惠；对于支 付能力不足的，政府给予补贴；对于无支付能力的，政府直接购买服务。
5、建立资金与服务无缝对接的“护联网”
一个基本判断：养老机构应该有自我生存、自我发展的生命力。一个有200张床位的老年服务机构，入住老人满额后，正常经营可获得5-8%利润，经营出色的利润可达15%。应鼓励轻资产的老年服务经营商。健康和 轻微失能老人适用居家养老，部分失能老人适用社区养老，完全失能老人适用机构养老，形成机构、社区、居家的专业化社会化养老体系。
通过有效的资本投入，发展劳动密集型，服务于文化低的大龄劳动力，造就有活力可持续就业市场。首先要实现的是市场化的保险公司和老年服务机构的链接。以这个链接为基础，还可以将其他老年服务，如康复服务、心理咨 询服务、健康管理等，以及各种老年用品，如电子产品、信息产品、生活辅具等有效地串联到一起。此平台进一步发展，则有可能形成一个以老年长期照护为核心的 类似“阿里巴巴”的“护联网”。
（来源：复旦发展研究院）
责任编辑：刘国良