成都大爷医保报销减半 医保局称部分病种支付总额限制

　　原标题： 上次医保报5000多这次咋减半了？

      门诊特殊疾病

　　就诊流程图

　　门诊特殊疾病诊断室

　　（咨询、诊断、申请）

　　↓

　　门诊特殊疾病审核室

　　（审核、批准）

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　　门诊特殊疾病结算室

　　（交预付款）

　　↓

　　回门诊特殊疾病诊断室

　　（开药）

　　↓

　　门诊药房

　　（取药）

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　　三个月后回门诊特殊疾病结算室

　　（结算、再次申请）

　　据锦江区书院街社区卫生服务中心门诊特殊疾病宣传资料

　　孙大爷的一波三折

　　去年11月到今年1月，患心脏病、糖尿病和高血压的老伴3个月的5300多元医疗费，医保报销个人只需掏36元，这种报销方式突然不行了……

　　1

　　锦江区书院街社区卫生服务中心的医生告诉他，如果继续在这里治疗，每3个月只能报销2585元

　　2

　　转到民营医院东升医院，医生说有几种药暂时没有，去掉这几种药后，每3个月大概能报销3000元出头，部分药品单价比社区医院高

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　　又回到锦江区书院街社区卫生服务中心，为尽量把医疗费用从5300多元压缩到2585元以内，医生把原来的进口药换成国产药，又去掉一些药，新药方达2700多元，还是有自费部分

　　昨日上午，成都市民孙大爷为老伴报销了3个月来的门诊特殊疾病医疗费用，账单上的总额5300多元，个人自费金额依然只有30多元。这样无忧无虑的报销却是最后一次了，锦江区书院街社区卫生服务中心的医生对他说，医保局实行了限额，以后就只能报2500多元了。

　　为何孙大爷的5000多医药费，只能报一半了？

　　如仍在社区医院治

　　实行新政策只能报销一半

　　昨日上午，孙大爷来到锦江区书院街社区卫生服务中心。因为老伴患心脏病、糖尿病和高血压，且行动不便，几年来，孙大爷每个月都要来这里开药，每三个月都要来报销，早已是这里的“常客”。

　　但这次来，他却心情凝重。因为1月11日来这里开药时，他就听到医生吹风，说实行新政策了，下次只能报销一半了。

　　孙大爷为老伴结算了2013年11月11日以来3个月的门诊特殊疾病医疗费用，费用总额是5300多元，自费药品费用为0，只有乙类药品产生了36元的个人自付金额。

　　孙大爷担忧的事终究来了。医生告诉他，如果继续在这里治疗，每3个月只能报销2500多元了。他不解，难道要自掏腰包2000多元吗？继而问医生政策是怎么规定的？

　　医生递给他一份成都市医疗保险管理局文件《关于对门诊特殊疾病部分病种实行统筹基金次均限额或定额付费的通知》。里面有“医疗保险经办机构与定点医疗机构实行第二类病种统筹基金次均限额支付；定点医疗机构与参保人员实行按项目付费方式结算”等字样。孙大爷慢慢看了一会儿，还是茫然不知的样子。医生直接给他翻到附件《成都市门诊特殊疾病第二类病种统筹基金次均最高支付限额标准表》，指了指“3种病”一栏说，医保局规定的只能报2500多元。

　　这个表上，社区医院比二乙医院下浮20%、“3种病”，对应的统筹基金次均最高支付限额为2585元/3个月。同等级医院的2种病为2003元，4种病为3173元。单病种来说，高血压1350元，糖尿病1363元，脑血管意外后遗症2041元，心脏病1734元。

　　转到二乙医院后

　　几种药暂时没有 药价更高

　　孙大爷说，既然只能报2500多元，他想转到建材路的一家医院去。“我在这里拿了几年的药了，如果不是限得这么少，我也舍不得换地方。”社区医院为他办理了转出手续，并说：“欢迎你回来。”孙大爷只当是对方的客气话，没想到后来竟然应验了。

　　下午，带着门诊特殊疾病申请表，孙大爷来到建材路的东升医院。早在1月11日听到书院街社区卫生服务中心的医生说以后只能报销2000多，孙大爷就开始发愁了。老伴的养老金不多，如果每3个月就要花2000多，无疑会加重负担。所以他就开始打听别家医院可以报销多少，他得知住家附近的民营医院东升医院也开设了门诊特殊疾病，跑去问了医生，医生表示估计可报销3500元左右，这让他略感欣慰。他盘算着，虽然比起书院街社区卫生服务中心，每个月要多支付40元“门槛费”，但是可以多报销千元的话，也相对好很多。

　　医生看了他之前申请的诊疗及药品目录，说有几种药暂时没有。去掉了几种药后，每3个月大概能报销3000元出头。孙大爷还发现，东升医院的部分药品单价比书院街社区卫生服务中心更高。他反复盘算，只能多报销几百元，买的药还更贵，两相抵消，实际上也得不到什么好处。

　　又转回社区医院

　　换成便宜药还“超”一百多

　　上午才“再见”，下午就“再见”，书院街社区卫生服务中心的医生果然欢迎孙大爷回来。

　　为了尽量把医疗费用从5300多元压缩到2585元以内，医生双管齐下，一方面把原来的进口药换成国产药，比如“阿托伐他汀钙片”等；另一方面把原来开的一些药去掉，比如“稳心颗粒（无糖）”、“银丹心泰滴丸”等。新拟定的药方还是“超限”了，达2700多元。

　　新药方上去掉的几种药品，比如“稳心颗粒（无糖）”，孙大爷打算到外面药房看看能不能买到，如果药房不会更便宜，他还是想在社区医院买，只好自费。

　　对话医院

　　“今年来已有100多个患者转走”

　　在锦江区书院街社区卫生服务中心，成都商报记者问医生，限额是对医院的规定，并不是对患者个人的规定，医院办公室墙上公布的门诊特殊疾病政策宣传资料也写着“经医保办机构对医疗机构实行定额付费或限额付费的病种，治疗机构如何与参保人员结算？答：治疗机构与参保人员均按项目付费进行费用结算，报销按上述公式结算。”医生抬头看着墙上张贴得密密麻麻的文字说：“啊？我都没注意看到这个。”她说，今年才实行限额，医院还不知道一季度能在医保局报到多少钱。

　　“今年来有100多个门诊特殊疾病患者从我们医院转走了，不过我们还是留住了绝大部分，大概1400多个。”锦江区书院街社区卫生服务中心主任蒋美琳接受记者采访时介绍，离开的病人主要是因为今年社区医院只用基本药物了，有些患者需要去更好的医院治疗。

　　把限额套到每个患者

　　头上是不对的

　　什么是

　　医保总额控制？

　　2011年，人力资源和社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等文件，要求医保探索总额预付、门诊统筹按人头付费、住院及门诊大病按病种付费相结合的付费制度。目前中国大部分省市已经开始实施这项制度。2013年，成都开始实行医保总额控制。

　　什么是

　　门诊特殊疾病限额？

　　2014年1月1日起，成都市实施新的门诊特殊疾病管理办法，各级医保经办机构与符合条件的定点医疗机构签订协议，在门诊特殊疾病部分病种上，基本医疗保险统筹基金对医疗机构实行支付总额限制。

　　哪些疾病

　　医保限额、定额？

　　根据市医保局相关规定，门诊特殊疾病第二类病种，包括原发性高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意外后遗症，统筹基金次均限额支付，只适用于城镇职工基本医疗保险。

　　此外，医疗保险经办机构与定点医疗机构实行肺结核、类风湿性关节炎统筹基金、大病互助补充医疗保险次均定额支付；定点医疗机构与参保人员实行按项目付费方式结算。

　　■限额是对医院一段时间内提交的属于统筹基金支付的一批次费用进行限额结算的一种付费方式，而不是对参保人员个人

　　———锦江区医疗保险管理局倪局长

　　■医院是“次均限额”，不是对每个患者的限额都一样。医生就要拿捏好，对病情严重的病人可以多开药，反之则少开药，而且还要建议病人改用基本药物

　　———锦江区书院街社区卫生服务中心主任蒋美琳

　　6 种疾病患者

　　看清你的医保政策

　　原发性

　　高血压

　　脑血管

　　意外后遗症

　　肺结核

　　心脏病

　　糖尿病

　　类风湿性

　　关节炎

　　限额医保四大问题

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　　报销不能超过最高支付限额标准表”？

　　“限额不针对患者个人”

　　“医院把限额直接套到每个患者头上是不对的。”锦江区医疗保险管理局倪局长就孙大爷遭遇报销限额一事答复成都商报记者，门诊特殊疾病的限额是对基本医疗保险统筹基金支付部分进行限额，并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额。限额是对医院一段时间内提交的属于统筹基金支付的一批次费用进行限额结算的一种付费方式，而不是对参保人员个人。门诊特殊疾病一个治疗期结束后，参保人员在医院刷卡报销医疗费用，报销的费用由实际产生的费用扣除起付标准和自费（付）部分后按比例报销。

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　　哪些情况属违规？

　　“限制合理治疗等5种情形”

　　倪局长表示，医院出现违规情形，参保人员可向医院所在地医保经办机构举报。医院在治疗限额付费的疾病时，出现以下情形属违规：降低医疗服务质量、推诿病人的；向参保人员错误宣传门诊特殊疾病限额规定的；将限额标准控制为参保人员的医疗费用总额，限制参保人员合理治疗及开药的；将参保人员实际产生的医疗费中超出限额标准的部分转嫁为个人自付的；不管病情轻重均只按限额标准给参保人员报销医疗费等。

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　　限额报销损害了医院利益？

　　“新规定是为遏制过度医疗”

　　据锦江区书院街社区卫生服务中心主任蒋美琳介绍，之前锦江区医保局已经召集辖区多家医疗机构负责人开会、培训，宣讲新政策，但是今年成都市实施新的门诊特殊疾病限额管理办法，在个别医院或医生看来是损害了他们的利益，因为以前他们通过对患者过度医疗来牟利，也蚕食了医保基金，现在新规定就是要遏制过度医疗。

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　　怎样治疗才更科学？

　　“按病情开药，医生拿捏好”

　　据蒋美琳介绍，在新规定之下，医生更应该注重因病施治，医院更应该科学管理，不应是简单限制病人额度，应与时俱进，适应新政策。比如，医院要控制成本，但不必等到3个月之后才知道自己使用限额的情况，应该实时监测，加强事中管理，这样更有利于医生因病施治。医院是“次均限额”，不是对每个患者的限额都一样。医生就要拿捏好，对病情严重的病人可以多开药，反之则少开药，而且还要建议病人改用基本药物。

　　她还表示，医院没有要求医生对患者按人头和病种限制，而是应根据病情需要用药。“新规定刚开始执行，还是有点难度。”医院要等一季度结束后，才清楚自己能在医保局报销多少。

　　42家医院可认定门诊特殊疾病

　　四川大学华西医院

　　四川大学华西第二医院

　　四川省人民医院

　　成都市第一人民医院（成都市中西医结合医院）

　　成都市第二人民医院

　　成都市第三人民医院

　　中国人民解放军成都军区总医院

　　中国人民解放军第四五二医院

　　成都中医药大学附属医院

　　三六三医院

　　成都市妇女儿童中心医院

　　成都市公共卫生临床医疗中心

　　四川省肿瘤医院

　　成都市第四人民医院

　　蒲江县人民医院

　　蒲江县中医院

　　彭州市人民医院

　　彭州市中医院

　　郫县人民医院

　　郫县中医院

　　崇州市人民医院

　　四川省复原退伍军人医院

　　邛崃市医疗中心医院

　　邛崃市中医院

　　成都市第五人民医院

　　温江区人民医院

　　新津县人民医院

　　新津县精神病院

　　龙泉驿第一人民医院

　　龙泉驿第二人民医院

　　成都医学院第一附属医院

　　成都市新都区第二人民医院

　　双流县第一人民医院

　　双流县第二人民医院

　　都江堰市人民医院

　　都江堰市第三人民医院

　　金堂县第一人民医院

　　金堂县第二人民医院

　　青白江区人民医院

　　青白江大同卫生院

　　大邑县人民医院

　　大邑县中医院

　　你遇到过报销限额问题吗

　　请拨成都商报热线86613333-1

　　对孙大爷的门诊特殊疾病报销经历，您怎么看？如果您也遇到过医院门诊特殊疾病报销对病人设置报销额度的限制，请拨打成都商报热线电话86613333-1谈谈。