泸州出台基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则
四川在线消息（马小林） 为进一步加强和规范泸州市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《泸州市医疗保险市级统筹办法》，近日，泸州市人社局、卫生局联合印发《泸州市基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》。
《实施细则》规定，定点医疗机构是指经市人力资源社会保障行政部门审查认定，并与医疗保险经办机构签订服务协议的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的定点准入条件的制定，受理市卫生行政部门（含以上）批准设立的医疗机构定点申请，负责全市定点资格的确认公布、变更以及相关医疗保险管理工作；各区（县）人力资源社会保障行政部门按照“分级管理”的原则，受理同级卫生行政部门批准设立的医疗机构定点申请和初审，以及相关医疗保险的管理工作。
《实施细则》明确，对定点医疗机构审查和确定坚持综合考虑区域内医疗机构的分布、规模、功能、服务质量、服务成本，遵循符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥乡镇、社区等公立基层卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构有序竞争，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源利用率和医疗机构服务质量的原则。
进一步明确定点医疗机构的设置和审定
凡同时具备符合医疗机构准入标准或按泸州市卫生局民营医疗机构卫生监督量化分级管理评分标准规定评为A级或B级的民营医疗机构；依法取得《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》或《营业执照》，并按规定校验合格；遵守国家、省和市有关医疗服务管理的法律、法规和规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；遵守《中华人民共和国价格法》等有关法律、法规及规章，严格执行国家、省、市规定的药品价格政策和医疗服务收费标准，有健全的财务制度，并经卫生、食品药品监管、物价管理等部门监督检查合格；配有满足基本医疗保险管理需要的计算机等软、硬件设备，具备联网条件，并自愿承担因医疗保险政策变化、医疗保险管理方式变化、失去医疗保险定点医疗机构资格而在医疗保险投入上带来的风险；医疗机构及其员工应依法参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费等条件的医疗机构，按照“分级管理”的原则，向人力资源社会保障行政部门提出书面申请，并提供《泸州市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》和《营业执照》复印件（验原件）；医疗机构概况和可承担医疗保险能力介绍的书面材料，并提供从事基本医疗保险管理人员花名册、在职参保执业医师和护士等的有关证件（验原件收复印件）、职工人数及各类专业技术人数、大型医疗仪器设备清单、定编床位数、医疗保险药品备药目录清单等有关资料；上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括：门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用）；医疗机构内部管理制度及财务管理制度；卫生、食品药品监督管理部门、物价部门监督检查合格的证明材料（原件）；医疗机构为其员工办理社会保险参保手续的缴费证明（原件，社会保险经办机构签章）；《泸州市基本医疗保险定点医疗机构承诺书》。
在受理时限内，市、区（县）人力资源社会保障行政部门对申报材料进行初审，申报资料齐全的，受理定点申请；申报资料不齐全的，退回并一次性告知所欠缺内容，并要求于受理时限内补齐。逾期未补齐的，视为自动放弃申请，下一季度再受理。
受理定点申请后，由人力资源社会保障行政部门在5个工作日内组织相关部门统一进行实地考查。已通过资料审查，但实地考查后未被确认为定点的医疗机构，其已申报的资料退回，下季度开展新增定点医疗机构资格审定工作时重新申报。
实地考查后，人力资源社会保障行政部门根据本实施细则规定的申请条件，在资料审查和实地考查的基础上，进行综合评审，5个工作日内明确提出是否纳入定点的意见。其中，对符合条件、经公示5个工作日无异议的，区（县）人力资源社会保障行政部门填报《基本医疗保险定点医疗机构资格认定初审汇总表》，加盖公章后附医疗机构申报明细资料在5个工作日内统一报送市人力资源社会保障行政部门。
通过区（县）人力资源社会保障行政部门综合评审的医疗机构，经市人力资源社会保障行政部门复核，并统一发文公布。
进一步明确定点医疗机构的管理
市人力资源社会保障行政部门向取得定点资格的医疗机构发放统一制作的《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，有效期为2年，期满前60日内，定点医疗机构按规定程序申请年检，审查合格后统一由市人力资源社会保障行政部门换发《资格证书》；逾期未年检的，定点医疗机构资格自动失效。
医疗保险经办机构对定点医疗机构实行服务协议管理，采取指定管辖和属地管辖相结合的办法，由市、区（县）医疗保险经办机构与所负责日常监督管理和费用结算工作的定点医疗机构签订《泸州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》。区（县）医疗保险经办机构与定点医疗机构签订《服务协议》的情况报同级人力资源社会保障行政部门和市医疗保险经办机构备案。《服务协议》应明确双方的权利和义务，主要内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与付费总额控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。任何一方违反协议，双方均有权解除。
进一步明确定点医疗机构的监督
定点医疗机构凡有无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务，或拒绝为参保人员提供处方外配服务的；违反医疗保险政策、诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定申请医疗保险费用结算，或将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付的；采用空刷卡、刷卡后现金退付等手段，骗取基本医疗保险基金或为个人骗取基本医疗保险基金提供便利条件的；伪造门诊、住院病历，弄虚作假，或重复、虚开发票，骗取基本医疗保险基金的；未查验基本医疗保险凭证，发生冒名就诊住院、挂名（床）住院的；未严格执行诊疗常规和技术操作规程，不合理使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情、医嘱进行合理检查、治疗、用药和选择医用材料；未按医疗保险限定的剂量开药、出院带药，未按医嘱或处方为参保人员配药，存在滥用药物、串换药品及药品串换其他商品情形的；未实行门诊和住院费用清单制，或使用和实施基本医疗保险以外诊疗项目与药品等自费项目未经参保人员或家属签字同意的；对参保人员治疗或配药收费价格高于非参保人员，或刷卡收费价格高于现金结算的；医务人员利用职务之便搭车检查、配药，或出具虚假证明造成医疗保险基金损失的；药品管理混乱，进销存帐目与库存实物严重不符的；违反《中华人民共和国药品管理法》等相关规定，向参保人员提供假、劣药品的；为未取得定点的单位提供基本医疗保险联网或刷卡的；对人力资源社会保障等相关行政部门日常监督检查工作不配合，或参加医疗保险经办机构年度审核不合格的；未按时足额缴纳各项社会保险的；被卫生、工商或价格管理部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或《收费许可证》的；提供虚假材料或通过行贿等非法手段取得定点资格的；其他违反基本医疗保险制度规定的行为之一。医疗保险经办机构有权拒绝支付有关医疗费用；已经支付的，有权予以追回；情节严重的，医疗保险经办机构应提请人力资源社会保障行政部门撤销其定点医疗机构资格，触犯刑法的移送司法机关处理。
本《实施细则》从2014年1月1日起施行，施行前已取得定点资格的医疗机构，到期年检时，按该实施细则执行。医保经办机构与定点医疗机构履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人力资源社会保障行政部门协调解决。