四川省卫生计生委关于印发四川省医疗机构进一步改善医疗服务行动实施方案的通知 川卫办发〔2015〕52号
四川省卫生计生委关于印发四川省医疗机构
进一步改善医疗服务行动实施方案的通知
川卫办发〔2015〕52号
各市（州）卫生计生委（卫生计生局、卫生局）、科学城卫生局，委直属医疗机构，中央在川医疗机构：
为贯彻落实国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划》要求，改善群众看病就医体验，我委结合实际，制定了《四川省医疗机构进一步改善医疗服务行动实施方案》，现印发你们，请遵照执行。
四川省卫生计生委
2015年2月10日
四川省医疗机构
进一步改善医疗服务行动实施方案
针对我省大中型医疗机构普遍存在的挂号候诊时间长、取药检查时间长、缴费报账时间长、诊疗时间短等“三长一短”问题，存在的健康宣传少、人文关怀少、延伸服务少、等候入院久、等候手术久、等候检查久等“三少三久”问题，存在的大处方、大检查、昂贵药品耗材使用多、自费药品耗材多等“两大两多”问题，为贯彻落实国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划》，持续改善医疗服务，优化医疗服务流程，落实群众路线教育，改善群众看病就医体验，特制定本行动方案。
一、总体目标
自2015年起，利用3年时间，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。
二、基本原则
（一）坚持以问题为导向。
坚持以问题为导向，认真梳理医疗服务中群众反映强烈的突出问题，提出针对性整改措施，细化分解整改任务，持续改进医疗服务。
（二）坚持以患者为中心。
坚持以患者为中心，进一步端正服务理念，改造优化诊疗布局流程，落实便民惠民措施，切实改善群众看病就医体验。
（三）坚持以质量为核心。
坚持以质量为核心，认真落实医疗核心制度，加强内部质量管理与控制，细化医疗质量控制指标，努力提高医疗质量。
三、工作任务
（一）落实核心制度，保障医疗质量。
1.落实医疗核心制度。认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。至2017年，三级医院手术前后诊断符合率≥95％，处方合格率≥95％，医疗质量安全事件报告率≥90％，急诊留观时间≤48小时，平均住院日≤12天，病床使用率90—100%，CT、MRI等大型设备检查阳性率≥70％，医院感染现患率≤10％，治愈好转率≥90％，病床周转次数≥19次／年，基础护理合格率≥90％，危重患者护理合格率≥90％。
2.落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。
3.推行临床路径管理。大力推行临床路径，扩大临床路径管理病种覆盖范围和入组比例，实行病种规范化治疗，控制医疗费用不合理增长。至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。
4.加强合理用药管理。健全完善处方医嘱和检查检验单动态监测、分析点评、公示通报、约谈整改四项制度，落实《抗菌药物临床应用管理办法》，达到抗菌药物临床应用管理控制指标要求。规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床应用干预，推行个体化用药，降低药物损害。至2017年，综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标。三级医院、二级医院抗菌药物品种原则上分别不超过50、35种。
5.健全质量控制体系。完善落实各项规章制度，严格执行疾病诊疗规程，规范诊疗行为，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，细化分解医疗质量控制指标。发挥医疗质量控制中心对各级各类医疗机构质量控制与管理作用，促进医疗质量管理和评价的规范化和同质化。至2017年，市级建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于30个常见专业的市级医疗质量控制中心，县级建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的县级医疗质量控制中心。国家卫生计生委要求的重点病种病例信息登记比例不低于95%。
（二）优化布局流程，提高服务效率。
6.优化诊疗服务流程。根据门急诊病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分楼层设置挂号、缴费、医保、新农合、分级诊疗转诊窗口，有效引导和分流患者。在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流集中区域，设立转诊服务窗口，完善导医制度，做到人员导医与标示告示导医的有机结合，简化服务流程，提高窗口服务效率。至2017年，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。大型设备检查项目出具检查结果时间不超过48小时，常规检查项目出具结果不超过30分钟，急诊检查随到随查随出结果。100%的二级以上医院在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流聚集区域设立转诊服务窗口、提供流动导医服务。
7.美化医院环境。做好就诊区域、卫生间等基础环境卫生整治，提供特定区域防滑设施，落实公共场所禁烟要求，进一步加强医院周边环境治理和医院整体绿化工作，做到环境人文优美、整洁干净。
8.落实便民惠民措施。在门诊大厅、检查检验等人流密集区域要为患者提供饮水、应急电话、轮椅、座椅、纸笔等便民设施，诊疗区域要设置舒适的候诊区供病人候诊、休息，有条件的医院在手术室和ICU等特殊区域外设立家属等候区。完善自助预约、挂号、查询、检查报告领取、住院POS机收费结算等服务，完善无障碍设施，为残疾患者提供优先服务，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。开设周末无假日门诊、午间门诊、夜间普通门诊、错时门诊等便民门诊，减少患者集中排队等候现象，引导患者均匀选择就医时间。至2017年，二级以上医疗机构100%开设便民门诊，提供自助预约、挂号、查询、检查报告领取和住院费用查询等便民服务设施。
9.设置就诊标识醒目。在就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了；鼓励二级以上医院利用彩色线条标示就诊区域走向；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。至2017年，100%的三级医院和50%的二级医院设置彩色线条标示就诊走向。
（三）推进预约诊疗，规范双向转诊。
10.全面推进预约诊疗。三级医院100%开展预约诊疗服务，通过自助预约、网络、银行卡、114、短信等多种预约方式，逐步增加门诊预约号源，对预约诊疗患者优先安排就诊、优先安排住院、优先安排检查。至2017年底，二级以上医院能够以多种渠道为患者提供8小时以上的预约诊疗服务，患者预约信息完整、翔实。三级医院定时预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%，特大型综合医院、三甲、三乙医院预约挂号量分别占85%、65%和50%。二级医院逐步开展预约诊疗服务。
11.创新预约服务模式。全面推行分类分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的80%。
12.规范实施双向转诊。推进分级诊疗，畅通双向转诊渠道，二级以上医院为基层医疗机构预留足够的转诊号源。通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径提供转诊预约服务。实行转诊“预约优先”，对预约转诊患者优先安排就诊、优先安排住院、优先安排检查。至2017年底，县域内就诊率达到90%以上，三甲医院门诊量下降5%，门诊患者中转诊患者占比达50%，康复期住院患者下转率达50%。三级医疗机构为基层医疗机构预留转诊号源占总号源数不少于50%，二级医疗机构不少于40%。
（四）合理调配资源，推进资源共享。
13.合理调配诊疗资源。根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务流程，缩短患者取药等候时间。
14.促进医院功能互补。三级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力。基层医疗卫生机构合理配备使用药品的数量和种类，加强与二级以上医院用药目录的衔接，满足患者需求。
15.促进医疗资源下沉。大力实施对口支援工程，三级医院通过团队帮扶、手术示范、技术指导和人员培训等方式，提高受援医院医疗技术水平。规范医联体建设，鼓励三级医院通过建立医疗联合体、医院集团、托管等形式，与基层医疗机构形成纵向联合体和责任共同体。建立完善远程医疗服务体系，推动远程病理诊断、远程医学影像、远程监护、远程会诊等医疗服务。到2017年，受援医院开展适宜新技术每年≥2项；受援医院所在县，新农合病人县外二级以上医疗机构就诊率小于10%或较上年度下降。三级医院至少与3所下级医院构建医疗联合体，实现门诊专家资源下沉、有条件的住院服务下沉。
16.推进检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内医疗机构检查、检验结果互认和同城同级医疗机构检查、检验结果互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。鼓励设置独立的检验、病理诊断、影像检查机构，利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务。至2017年，同级医疗机构间实现以下检查结果互认：甲状腺功能测定、肿瘤标志物、前列腺特异性抗原、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）等5项临床免疫检查项目；片质达到甲级的普通放射线检查；检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）的甲、乙类大型医用设备检查项目。下级医疗机构认可上级医疗机构检查结果率达到100%。
17.着力推进日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。至2017年，80%的三级医院推行日间手术。
（五）加强急诊建设，提高急救能力。
18.加强急诊能力建设。加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。至2017年，二级以上医院急救药品完好率达100%。
19.及时救治重症患者。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。院内急会诊到位时间≤10分钟。
20.推进疾病应急救助。建立疾病应急救助制度和每年二次基金集中核销制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，严禁发生突破道德底线情况。至2017年，疾病应急救助基金及时报销率达到100%。
（六）改善住院服务，实现全程管理。
21.完善出入院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院（科）医疗服务无缝衔接。
22.规范住院服务管理。加强病区规范化建设与管理，三级医院严禁加床，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。设立住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，提供临床营养服务。
23.开展出院患者随访。深入开展医生联系病员活动，加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。根据患者随访结果，及时改进住院服务。借鉴银行满意度测评的做法和经验，在门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。至2017年，出院患者随访率达到30%以上。
（七）落实优质护理，改进护理服务。
24.加强护理人员配置。按照责任制整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际护床比不低于0.4:1，重症监护病房护患比为2.5-3:1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。
25.实施护理岗位管理。按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件，建立岗位责任制度，提高管理效率，实现护士从身份管理向岗位管理的转变。至2017年，二级以上医院100%实施护理岗位管理，护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。
26.落实优质护理服务。全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。继续扩大优质护理服务覆盖面，优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色，有条件的医院在门（急）诊、手术室、血液透析室等部门开展优质护理服务。责任护士全面履行护理职责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。至2017年，三级医院所有病房开展优质护理服务，80%的二级医院优质护理服务覆盖60%的病房。
27.探索延伸护理服务。鼓励有条件的医院积极为患者提供延续性护理服务。探索“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务模式，医疗机构延伸护理服务至家庭和社区。加强综合医院老年病科和肿瘤、老年病专科医院的能力建设，为符合条件的慢性病患者、老年患者、长期护理和康复期患者提供专业的居家护理服务。
（八）推进制度建设，和谐医患关系。
28.完善纠纷预防机制。公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。大力推进医疗纠纷人民调解工作，建立以医疗纠纷人民调解为主体，医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系。完善医疗纠纷人民调解组织保障机制，提高人民调解成功率。完善医疗责任保险有关制度，提高医疗责任保险覆盖面。积极建立以医疗责任保险为主、医疗风险互助金、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式，至2017年，医疗纠纷人民调解工作覆盖90%以上的县，二级以上医院医疗责任保险和医疗风险互助金参保率达到90%以上，三级医院医疗责任保险和医疗风险互助金参保率达100%。
29.规范院内投诉管理。提供有效途径方便患者投诉，有统一的专门部门和专门人员负责患者投诉处理和反馈，患者投诉实行首诉负责制，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。至2017年，100%的二级以上医院设立医院投诉管理部门，患者投诉的按时处理反馈率>95%。
30.加强医疗行风建设。深入贯彻落实“九不准”规定，深入治理医药购销领域商业贿赂，严格规范医疗机构采购药品、医用设备和医用耗材，制止非法交易活动，严肃查处医药购销领域的各种贿赂行为。认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，积极主动开展民主评议行风活动。探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况。至2017年，二级以上医疗机构行风教育覆盖面达到100%，对乱收费、收受回扣、商业贿赂等投诉举报及时办理率达到100%，廉洁风险防控机制建设工作达到100%。
31.认真落实院务公开。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。至2017年，二级以上医院100%推行院务公开，门诊病人次均医药费用增长率和住院病人人均医药费用增长率分别控制在9%和8%以内；100%的三级医院和90%的二级医院执行住院费用日清单查询服务，并提供个人负担每日及累计金额查询服务。
（九）发挥信息优势，改善就医体验。
32.加强信息引导。通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。通过诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队时间。
33.加强信息管理。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务，有条件的药房推行自动化设备，降低用药错误。至2017年，100%的二级以上医院建立以电子病历为核心的信息化平台。
34.提供信息查询。在保障患者隐私的前提下，提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等多种形式的检查检验结果查询服务。至2017年，二级以上医疗机构提供检查检验结果的查询形式不少于4种。
（十）注重人文关怀，促进志愿服务。
35.体现良好风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。严禁带熟人插队看病检查和“关系床”等行为，树立医务人员“严于律己”良好形象。至2017年，出院患者对医疗服务满意度≥90％。
36.注重心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。对手术或重症患者提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。实施有创诊疗操作时采取措施舒缓患者情绪。
37.保护患者隐私。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。
38.加强志愿服务。加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，逐步完善社工和志愿者服务，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。三级医院应积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。儿童医院、艾滋病定点医院等专科医院可以与儿童、艾滋病患者关爱组织等合作，提供体现专科特色的志愿者服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。至2017年，三级和二级医疗机构组织志愿者服务分别达到5000人次/小时/年和3000人次/小时/年。
（十一）落实管理责任，营造良好环境。
39.认真落实各项措施。各级卫生计生行政部门和中医药管理部门要根据本辖区医疗服务实际情况，组织医疗机构采取措施切实落实改善医疗服务行动计划，要有时间表、路线图，落实责任。鼓励各地、各医院结合实际进一步创新、完善改善医疗服务措施，确保各项措施可落实、可操作、可执行、见成效。要定期开展效果评价，公布评价结果，将患者评价作为检验成效的重要依据，根据评价结果不断调整、完善改善医疗服务内容和措施，将评价结果纳入医疗机构绩效考核指标体系。要调动医务人员积极性，通过提高医务人员满意度更好地为患者服务。至2017年，第三方满意度测评应逐年提高，连续2年辖区排名倒数3名的医疗机构给予医疗机构不良执业记分5分。
40.助力深化改革。各级卫生计生行政部门和中医药管理部门要将改善医疗服务行动计划与深化公立医院改革同步推进，通过落实行动计划让人民群众切实感受到医改成效。要通过深化公立医院改革、推进分级诊疗等各项改革措施，为医疗机构落实行动计划、改善医疗服务创造条件，确保改善服务与深化改革互相助力、互相促进。
41.发挥典型示范作用。各级卫生计生行政部门和中医药管理部门要发掘、树立先进典型作为示范医院，通过典型带动、示范先行，逐步带动辖区各级各类医疗机构落实“以病人为中心”服务理念和改善医疗服务各项措施，进而提升整体医疗服务水平。省卫生计生委将根据各地上报的示范医院，向国家推荐作为全国示范医院组织系列宣传报道，供各地交流学习。
42.营造良好氛围。各级卫生计生行政部门和中医药管理部门要加强改善医疗服务行动计划和工作成效的宣传，营造良好舆论氛围。要加强对医疗机构落实行动计划的监督与指导，通过社会评价检验工作成效，为医疗机构落实行动计划创造良好的政策环境，提供相应的工作基础。对于因拖延相关工作、落实工作不力而发生严重问题、造成不良社会影响的医疗机构，要严肃处理、追查到底。
