医生中的“福尔摩斯”
14.03.2014 20:26
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图为成都第三医院病理科的医生正在读片。 本报记者 王明峰摄 病理医生，历来被称为“医生中的福尔摩斯”或者“医生中的医生”。尽管他们一般不直接面对患者，却是病情的最终诊断者。本版从今日推出“走近病理医师”连续报道，记者分别跟踪采访北京、广州、成都三家医院病理科医生的一天，真实记录他们的工作状态，呼吁社会关心病理科医生和病理诊断。 ——编 者 北大肿瘤医院病理科主任曹登峰 一份报告定生死 本报记者 王君平 在显微镜下，染色的病理切片像是切开的火龙果，面目狰狞的肿瘤细胞在显微镜下原形毕露。在北京大学肿瘤医院病理科的会议室里，记者现场体验了病理会诊。 病理科主任、留美归国博士曹登峰操作着显微镜，熟练地更换病理切片。这是一台能供10个人同时观察切片的显微镜。显微镜下的病理图像实时呈现在投影仪上，让会议室里的其他医生同步交流。 从上午8点半开始，在一个小时内，科室多名医生提供了近百张病理切片，包括疑难病理和教学分享病理。凡是疑惑不清的诊断，曹登峰当下拍板，给出准确清晰的诊断思路和结论，对于教学分享病理，曹登峰进行详细地讲解和分析。 9点半，曹登峰结束了会诊后，直奔二楼的妇科门诊室。他应约与妇科肿瘤主任高雨农一起与患者谈病情。27岁的小罗患有一侧卵巢微乳头型浆液性交界性肿瘤，跑了多家大医院，诊断结果不同，让她不知所措。高雨农还特意叫来两名年轻医生，一起听曹登峰分析病理报告和预后。曹登峰说，患者所患的肿瘤目前认为是恶性度低的原位癌没有扩散到卵巢外，预后很好。“如果你现在50多岁，动手术切对侧卵巢。你现在还没有孩子，可以先不切对侧卵巢，也不用做化疗，密切随诊，抓紧时间把孩子生了，以后再切除对侧卵巢也不晚。”听了他的分析，小罗一家人千恩万谢地走了。 刚回办公室，曹登峰就接到放疗科的电话，要对一位58岁小细胞肺癌患者进行确诊。玻璃切片上只有病理号没有患者姓名，需要病理报告进行核实是否是这个患者的。检查切片，发现切片不全，曹登峰马上回电话要求患者带来所有切片和原单位的病理报告。 一名年轻的病理医生推门进来，她拿着病理切片请曹登峰来确诊。在他办公室，放着一台能供3人同时观察的显微镜。她和曹登峰一起在镜下观察病变的形态。“这是一个原发性恶性骨巨细胞瘤，不是恶性纤维组织细胞瘤。长在骨里面，形态很像，但是这个病人的病变局部有典型的骨巨细胞瘤，治疗差别不是很大，但病理医生的诊断一定要清楚，这关系到病人的预后。”曹登峰一边看片一边和医生交流，这名年轻医生若有所悟。 做冰冻切片，需要在半小时内，提供诊断报告，为正在做手术的外科医生明确诊断。打来电话的是第六手术室，影像和临床都怀疑是癌，需要病理来确诊。肿块有3厘米，切的送 检组织太少，无法确诊。他操起电话打往手术室，手术室说肿块已经全部切下马上送到。 11点半，曹登峰赶往标本取材室，戴好口罩和手套，拿起取材刀，仔细地观察着切下的组织。他将病变组织切开，取一部分交给住院医生和技术员，他们把组织放在两个事先准备好的表面涂以半流体的金属托上，放到零下20摄氏度的冰冻切片机中，慢慢地半流体变成了固体把病变组织包绕。5分钟后，技术员把冰冻的组织切成比纸还薄的薄片，粘在玻璃切片上，再经过染色，4个冰冻切片就做好了。 曹登峰和住院医生返回办公室，在显微镜下一起反复观察切片。“肺内好多炎症”、“不典型”、“确定是癌”。在诊断报告上写道：“右肺下叶肿物：腺癌。”他郑重地签上名字。每天几十台手术，值冰冻的时候他要等到所有的手术结束才能下班，经常夜里十一二点下班。曹登峰说：“病理医生一份报告，有时候真是决定了病人的生死。” 成都市第三人民医院病理科医师谭洋 4小时做200个切片 本报记者 王明峰 上午8点，四川成都市第三人民医院病理科。谭洋医师开始了一天的工作。 “当天的切片要在下午才出来。所以，我们上午看的是头天下午没看完的切片。”谭洋取来一板切片和对应的送检单，静静地坐下来，调整好显微镜，眼镜贴在目镜上，手指来回调了几下准焦螺旋，仔细诊断。 这样一坐就是一上午。谭洋说，4小时200个切片的工作量，相当于临床医生看40—50个病人。 同事陈娟把一个不能确诊的切片递过来。长时间的合作已十分默契，不需过多的语言交流，谭洋已明白该做什么。 “细胞有异型，不确定有没有病变，要转给上级医生诊断。”谭洋告诉记者。三医院病理科诊断实行三级医生诊断制度，初级医生不能确诊的留给上级医生。 诊断是整个外检流程中最难的一步，要求诊断医生掌握组织学、基础病理学、诊断病理学、解剖学等多门学科，并了解各种疾病的临床处理方式。培养一个合格的病理医生，至少需要7年时间。7年，如果花费在其他行业上，可能别人都做上高管了，而他们才起步。 10点50分，来了一个急活：手术医生送来一个肺部结节，要求做病理诊断。术中冷冻切片诊断是病理科的急诊，要求在收到标本30分钟以内发送报告，需要强大的技术支持和知识支撑。医院要求只能由中级以上医师操作。 “由于报告决定着手术台上病人的进一步治疗方案，该切不该切、切除范围大小都要靠一份冰冻报告做决断。所以无论白天黑夜，抑或下雨下雪，甚至常常是半夜，只要有冷冻，一个电话他们就会在半小时内到岗等待。” 谭洋赶忙换上隔离服，去制作切片。“良性病变”。陈娟和谭洋都松了口气，发出诊断报告，午饭时间错过了，同事已把饭打回来。 陈娟是科室教学秘书，下午对科室里的规范化培训学员进行年终考核。谭洋则要取材。组织取材这可是个技术活，识得解剖位、识得术式、识得组织、认得病变、取得到位。医生们要忍受各种脏器、组织散发出的腥味和固定液的气味对感官的刺激和对身体的伤害，尤其是有些胃肠标本，常常还可以发现粪便、腐败组织、异味体液等在里面。 组织取材完毕后，就可以上机脱水了，这一步是由自动化的机器完成，包括固定、脱水、透明、浸蜡的过程，需要一整夜的时间。这些步骤完成之后，组织块中的组织细胞结构就由石蜡支撑起来。 对于病理科医生来说，按时下班成为一种奢侈。“我们真有一种不食人间烟火的感觉。”谭洋说。 南方医院病理科副主任医师周新华 头晕眼疼是“标配病” 本报记者 邓 圩 早晨8点，南方医院病理科副主任医师周新华熟练地穿上白大褂。 根据每日值班分工，病理科医生分别承担“一线”和“二线”的工作职责。“一线”医生带领实习医生进行标本取样，完成报告的第一部分——活检组织的肉眼观察；“二线”医生则带领实习医生完成第二部分——叙述显微镜下观察结果并给出诊断。最终诊断结果，由主任医师复核签字后发出。 穿好简单的防护服后，周新华走进弥漫着福尔马林气味的标本取样室，和她的实习生们忙碌起来。待检的大体标本整齐地摆放着，她熟练地操作着取材刀，“食管组织一块，灰红、灰白、表面有红白相间的斑点、大小3×2.5×1.5厘米，取三盒。”她清晰地报告，旁边的助手一位做好详细记录，另一位则协助取材。 3小时过去了，周新华顾不上喝一口水，戴上的口罩就没有摘下来过。 12点30分，门铃声响起。“术中送检，通知冰冻”，她吩咐实习医生。这是刚从手术室送来的一位14岁患者的甲状腺肿物，需要冰冻切片检查，以快速明确病灶性质，结果直接影响患者手术方式。 周新华观察后，迅速取样送至隔壁的冰冻切片室。标本被放入急冻设备约5分钟后凝固，病理技师调整好切片设备，小心翼翼地削下透亮如纸的组织裱在玻片上，经迅速脱水，染色后即送“二线”镜检快速诊断。 “切片这活儿对技术要求特别高，必须切得有代表性、规格精确，稍不注意就会影响到镜检。”周新华说，“没两三年这么练，出不来成果。” “一份冰冻报告从手术离体到报告发出，必须在30分钟内完成，外科医师在手术台等候病理结果，才能决定下一步手术方式，谁都马虎不得。如诊断错误，将给患者带来难以弥补的损失。”周新华说。 待发送出“结节性甲状腺肿”的病理诊断后，时间已经接近下午1点，送至会议室的盒饭不再热乎，周新华这才停下来喝了点水，拍打拍打肩膀，揉了揉眼睛。“头晕、眼睛疼基本上是病理医生的‘标配病’。”她无奈地笑笑，“长时间处在甲醛、二甲苯超标的取样室，还要接触石蜡和各种酸碱。仔细取样、盯着显微镜、对着电脑写报告，眼睛看的都不是正常光线下的物体。” 简单快餐后，门铃又响起了。“两个冰冻！”技师在走廊里大声通知，病理科又忙起来了。 周新华带领8位实习医生在会诊室对上午的标本进行病理阅片。病灶表现千变万化，只能不断学习，提升医生的判断精确度，保证报告准确性，使病人得到最佳诊治。下午6点，他们看了约200个标本。阅片结束后，周新华穿上防护服回到取样室。
晚上8点，办公室仍是灯火通明。周新华对记者说：“你看这些觉得恶心吧？我们早就习惯啦，病理就是脏、累，但容不得马虎，稍有偏差，后续治疗方向就会出错。希望社会理解和尊重病理医生。” 病理诊断是什么（延伸阅读） 病理医生首先需要观察标本的大体形态。取材后的标本经过固定、脱水等一系列的技术处理后，用切片机将其制成薄的组织片（大约4微米厚度）放在载玻片上，再经过染色等过程后，在显微镜下观察病变的组织切片。病理医生首先要在低倍镜下（40倍）观察组织切片；然后在高倍镜下（100—1000倍）更清晰地判别可疑目标。根据病变组织的细胞形态和组织结构，结合其他各种辅助手段如电镜、组织化学、免疫组织化学、DNA倍体及分子生物学技术做出精确的病理诊断。
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