医患关系50年变迁史还原:体制不健全致关系变差
调查·病史
11月12日，台风海燕突然来袭，广州气温骤降，一夜入冬。大量身体机能失调的城市人，对骤然变化的天气丧失抵御能力，涌进了广州市的大小医院。广州市卫生局统计信息显示，2012年，全市医疗机构提供了1.27亿人次的门诊、220万人次的住院服务。照此计算，每天全市数万名医务人员需要提供门诊服务的人次超过34万，每逢天气变化、传染病盛行时，全市日门诊量将达到40万-50万人次。这些数字的积累，每日午夜12时后清零重计，周而复始。南都记者走访老中青三代医生，听他们讲述不同时期的行医经历，以期还原医患关系变迁史。
A和谐年代
动荡年代里的信任
1964年就从医的李佛保是中山一院的骨科泰斗。在他的记忆中，上世纪六七十年代的动荡、贫瘠的岁月里，医生的社会地位很有保障。岭南民间俚语称之为“医生、司机、猪肉佬”，这三类不会挨饿的人，在市民中有着很高的社会地位。
那时候大家对医生都挺尊重，“大家都穷”，但也会将一些并不寻常的鸡鸭鱼肉送给医生。
1966-1976年动荡的文化大革命期间，医务人员群体也在被打倒的反动学术权威之列。即便在那黑白颠倒的时代，批判大会上一片打倒、肃杀之声时，每有医务人员被揪斗，台下却总会有群众高呼“不该杀”。
“为什么？因为医生治好了群众的病”，李佛保表示，那时的患者对医生充满感激和信任。病人不少，医生的工资水平跟其他行业一样，都不高。他觉得“那会儿要求比较低，家里也过得去”。
医德在那个讲求奉献的年代，也是没得说，“任何天灾人祸，医疗队都会上阵。”李佛保认为，医德，在绝大多数的医生身上，依然得到了保留和继承。现在发生自然灾害后，冲在最前面的依然有医务人员的身影。
限号规定下的平和
经历了上世纪80年代的医疗领域市场化，计划经济时代下由政府统包的医院需要向市场要效益时，全国的医疗机构都曾有过相当长时期的茫然、无所适从。有的医院开始拓展院外三产，有的医院开始办印刷厂、被服厂解决全院职工的生存问题。但当时基层医疗机构承担了相当部分的医疗任务，没有出现看病贵、看病难的问题，医患关系还是和谐的。
带着对医生职业的喜爱，高聪1982年从中山医科大学毕业后，来到刚刚挂牌成立的广医二院，称为一名神经内科医生。
当时，国家卫生部专门出台相关规定，限定挂号数量，半天门诊限定的号数是15个，每个号的诊疗时间得到充分保障。
病人前来看病，手上拿着记账单，基本不用掏什么费用。三级医疗制度也还完善，小病小痛的，在基层街道的卫生院就能解决。到大医院就诊的都是相对严重的病号。“医生不用去考虑患者欠费、逃费的问题，工作比现在单纯得多”，高聪说，当时工作也很辛苦，但医患关系是和谐的，行医环境是安全的。
B医患失信
分诊制度的崩塌
随后，医保覆盖面扩大了，分诊制度却崩塌了。上大医院看病的病人越来越多，半天门诊，患者数起码都在100人以上。不少老病号是过来复诊的，更多的新病号从外地涌入广州。出诊时，高聪得带上一个出诊团队进行接诊方能应付。真正需要经过专家来鉴定、诊断、收入院治疗的患者比例越来越低。大医院的医务人员越来越辛苦。
今年，高聪科室的护士走了好几个，医生队伍相对稳定些。
李佛保认为，医患关系明显变差发生在最近这十几年。最根本的原因还是医疗体制不健全，政府卫生投入过少，医疗保障不完善，尤其是基层医疗机构的没落，诱发了“看病难”。
他的家乡梅州五华县县医院，曾经医疗水平并不低，很多大手术都可以做，但最近他回家乡义诊，却发现这些手术都做不了了。“为什么呢？有些人走了，有些人老了”，他说，县医院的工资水平跟不上，有才能的人都跑到大医院去。继而，为了追求更好的医疗效果，百姓会更愿意去上级医院求诊，造成三甲公立医院更拥挤、看病更难……
这是一个恶性循环。
李佛保感叹，“广东都如此，那更偏远的地区呢？”他认为，从根本上解决医疗纠纷的重要一步就是提高基层医院医护人员待遇，加大财政投入，帮助基层提高诊断水平。
在李佛保看来，这些问题一直没有得到全国范围的通盘有效解决，是造成目前看病难问题的症结所在。
举证责任倒置的激化
20世纪初，医患矛盾开始涌现。“整个社会、民众都处于急功近利的浮躁状态”，高聪认为，目前的医患矛盾并不比其它领域的矛盾更突出。
2002年，为了应对开始出现增长苗头的医疗纠纷。我国出台了医疗纠纷中举证责任倒置的相关规定。这在一定程度上也催化了医患之间的矛盾。因为发生纠纷后，患者可以提出质疑，医生要拿出证据来证明自己没错。
医患间失信的大背景下，医生在应付100多个门诊病人时，只能尽可能全面地进行排查，把程序上的正义做充分了。
“医患失信，损害的肯定是更多病人的利益。而辱医、伤医，肯定影响的是当天其他病人的利益。”高聪表示，一个医生一大早被病人一通乱骂，看其他病人时的水平都会受到影响。
即便是医院同事公认最和蔼、最没有家长作风的医生，高聪也要开始面临病患、家属的恶语相向、人生攻击。一个老人康复出院了，费用比其自行计算的多出几百块钱，老人家就动怒了，张嘴就是医生‘冚家铲’。31年来，有精神病症状的患者诊疗过程中一言不和，一把推开她；有患者向她挥舞过拳头，有的甚至拿起了棍棒，但那毕竟是少数。
C矛盾升级
一道难言的面试题
从医15年的宋兴旺，2006年来广州求职，医院面试的一道题目，就是关于医患纠纷的处置。
2007年，还处于全院轮转的他，就在急诊室里遭遇到自己生平第一次医患冲突。一名30多岁严重脑出血女病人被送到医院急救。一个满身文身的男子冲进急诊室，一把揪住正在进行抢救病人的他，看了他的身份标示牌后一通叫嚣。
宋兴旺随后知道这个男子是被抢救对象的丈夫。没太理会这场无厘头似的闹剧，宋兴旺继续抢救病人，但心情糟透了。患者最终被送进ICU继续治疗，病情过于严重最终死亡。那个丈夫留下一堆医疗欠费走了，费用得医院、科室、医生来承担。
“当了医生，得习惯以前的同学、朋友收入、社会地位比你高出一筹。但做医生的职业成就感，还是要比其它行业领域要强得多。”
宋兴旺还是很喜欢医生这份工作，“整个社会都欠缺信任，医患之间并不比其它领域更差。”
医患失信和整个社会的信任缺失有关，也和媒体不无关系，宋兴旺认为，“不能到需要医生的时候，说我们是白衣天使，需要攫取眼球时，就一味将同情、关注的重点放在患方，应该理性、科学地处理。”李佛保也认为，部分媒体存在没有得到医院解释，或出于同情弱者而歪曲事实的情况。
一次不能释怀的被打
20年前报考大学，张宁把所有志愿栏都填上了医学专业。从医15年后被打，张宁已听不清水银血压计的声音。
2012年盛夏，张宁在急诊室坐诊。下午3时，一对姐弟推门而入。姐姐名叫阿玲，有多年癫痫病史，“老病患，好些科室的医生都认识她”。
几分钟后，因为一个“青霉素到底需不需要皮试”的问题，阿玲和张宁争辩起来。阿玲越骂越凶，导医进来帮忙解释。担心刺激到阿玲，张宁上前提醒导医：“她有癫痫病史，别跟她吵”。这句话被患者认为暴露了隐私，张宁立马遭到一顿毒打。
张宁似乎已经遗忘了当时被打的场景，“只感觉到一个黑影过来，然后就什么都不知道了”。
全身多处软组织擦挫伤、脑震荡、左鼓膜穿孔、右眼球结膜损伤———这是省劳动能力鉴定委员会出具的伤病诊断鉴定书。这次经历，除了让患有心脏病的张宁当时出现心脏室颤外，还造成她左耳听力下降，“水银血压计的声音总是听不清”。而据张宁的同事回忆，“当时她后脑勺撞到玻璃上，玻璃变成了Y字形。搞不好就扎到颈动脉”。
事情过去一年多，张宁被调到门诊内科，她的生活逐渐恢复平静。尽管患者本人曾跟张宁道歉，但对于无缘无故挨的一顿打，她仍不能释怀。“在急诊科待了十年，里面的医生护士基本上每人都挨过巴掌。像我这么严重的，还是头一次。有时候想起来还是很气，真想把当初打我的人暴打一顿。不过，这些只能是气话。再遇上那家人？我肯定躲得远远的”。
一片声讨暴力的声音
上个月，医院ICU主任熊旭明被打伤，前往探望的高聪把愤怒之情全都转化成了一条微信。与其他医务人员的微博一道，汇集成了广州医务人员声讨医疗暴力的主音。“那时，80多岁的老母亲劝我别干了，她来养我。想想也不可能。”
感动还不仅来自于家庭，媒体报道中提及到了高聪的名字后，患者、家属纷纷打电话来声援。事发后的第一个专家门诊，一名80多岁的老人走进诊室，不为看病，就为告诉高聪，“谁敢打你，我跟他拼命”。“正是有这么多人认可医生的付出，许多喊苦喊累的医生才能坚持下来。”
“医患关系应该是一种契约关系，共同应付疾病的契约，但没有医生能承诺一定治好”，高聪表示，生命科学许多未知的领域，注定了医学的局限。“但现实问题是，很多人只看见了生，没去理会人会死亡这一自然规律。当医生尽了力量但救不了病患时，患者及家属需要坦然面对这一现实，也要承认医生的付出。”
高聪说特别不希望自己的女儿学医，这里面有医生考评体系上的原因，医疗行业压力过重的因素，也有现实行医安全上的考虑。
一切还在继续
11月12日上午7时，广州医科大学第二附属医院神经内科教授高聪就出现在其管辖病区的病房里。全病区50个病人，早已习惯了这个干练的小个子女主任这个点就到医院查房。如果哪天8点才到，患者会觉得她迟到了。
一个小时后，广州医科大学另一神经内科病区医生宋兴旺，走向门诊。37岁已然副高职称的他，需面对40个已经挂出的预约号。如果没有托情加塞的病人，结束门诊的时间应该是在中午1时。
珠江对面，中山一院74岁的骨科泰斗、领导保健专家李佛保，也准备开始专家门诊。现在有一定经济基础的患者，削尖脑袋地想找教授看感冒。
5公里开外，海珠区某公立医院门诊内科医生张宁，也开始了上午的接诊。全天门诊量约170人。
上午11时，海珠区某公立医院门诊内科。
“医生，我鼻子为什么是黄的？”满嘴烟味的年轻小伙眼巴巴望着医生，想要得到一个答案。张宁笑了笑，接过病历仔细看了看。
“平时有什么不舒服吗？”
“没有。”
“应该没什么事，如果不放心，去耳鼻喉科看一下吧！”
看到小伙满意地离开，张宁开始爆发：“我怎么知道他鼻子为什么黄？连这种事情都来问我！”
门诊内科是一个相对清闲的科室，它不太关乎人命，但却非常繁琐，“不知道去哪个科室看病的都会挂个号来这里问一下”。对每个前来问询的人，张宁都展开笑脸，“希望能尽量给每个病人满意的答复”。但一脱下白大褂回到家，面对丈夫孩子的笑脸，张宁却不愿再多说一句话。
8小时，170个病例，平均不到3分钟要看完一个病人。这样的节奏让张宁无法喘息。
“曾经想过再也不当医生了，但是我放不下这份职业”，20年前报考大学，她把所有志愿栏都填上了医学专业，“那时觉得治病救人很有本事，现在不为什么，就是单纯喜欢当医生”。
受访医生
李佛保 74岁
中山医科大学附属第一医院骨科，从医49年
高聪 55岁
广州医科大学附属第二医院神经内科，从医31年
宋兴旺 37岁
广州医科大学附属第二医院神经内科，从医15年
张宁 37岁
某综合医院急诊室内被攻击受伤后转入门诊，从医15年
急诊室24小时
生与死，昼与夜，肯定与迷茫，纠结与坚持
大德路111号东区1楼，广东省中医院急诊科。每年大概有14万人到这里看急诊。每天有很多人从这里健康地走出，也有很多生命在这里画上句号。
如果说医院是一个生与死较量的战场，那么急诊室医生和护士们就是这场战争的先头部队。
急诊室的年轻人们做着医院里最辛苦的工作：必须轮班工作维持急诊24小时作业，时刻与死神赛跑，在专科医生接手之前处理所有突发事件。“我永远不知道下一个进来的病人是什么情况”。
在未知之外，伴随医患关系在当下的折堕与畸变，恐惧成为急诊医生们的日常情绪：“我不知道刚才笑着离开的病人里，哪一个会在未来投诉我”。而由于急诊医生岗位带来的职业瓶颈，年轻的急诊医生们对未来亦充满迷茫。
健康与死亡，白昼与黑夜，肯定与迷茫，纠结与坚持。这就是急诊室里每天都在上演的生死疲劳。
签字为了保护自己
11月14日清晨，广州最低气温降至14℃。大德路111号广东省中医院东区一楼的急诊室反而没前几天拥挤。这天在急诊室3号诊室坐班的是内科医生闫春江。
包括3号诊室在内的三间相邻房间门口，都挂了块标示牌，显示此处为“绿区”。按国际上一般通行的急诊室设立标准，急诊病人到达护士分诊台后，会按病情分为危急、紧急和非紧急三类，与此对应的诊疗区域分别以红色、黄色和绿色来标示。
这天上午快过去，红色抢救室的门还没打开过。点开桌面电脑的工作系统，闫春江有些不习惯：“今天一上午快过去了，才看了十几个病人，平常多的时候得看四五十号了。”医生们知道，这是新一轮急诊高峰前的暂时宁静，“天气突变后几天，能忍的都先在家里歇着，实在是忍不了才会过来。”
这天闫春江上的是白班，需要从8点上到17点。除了内科诊室，急诊区还有外科、骨科、儿科三类诊室。在内科诊室，白班一般有两个医生，其中一个医生还需要从下午5点连续上到第二天早上8点。
2008年，闫春江从广州中医药大学ICU专业毕业分到省中医院工作。在接受三年的院内轮科后，被分配到急诊室。“急诊室一般会放较高年资的医生，需要具有全面扎实的医学技能和出色的应变和沟通能力，但是因为工作很辛苦，所以又不能年纪太大，现在急诊室的医生以有一定工作资历的青壮年男医生为主”。
10点38分，一位中年妇女进来，“我头晕，肚子痛了几天，现在是月经，一天就用了四张卫生巾”。正说着，一名留观输液病人的家属冲进来，“闫医生，我妈说她眼睛不舒服，你开的药是怎么用的，一次滴几滴？”
闫春江接过病历本，在里面找出医嘱，用圆珠笔把用药方法划了出来，家属道谢后离开。面前的病人因为腹痛弯下了腰，闫春江建议先给她吊针止晕，然后叫妇科医生来详细问诊。病人同意他的诊疗方案，拿着单子去二楼交钱。
5分钟后，一位老年人坐下来。“阿叔，你哪里不舒服啊？”“今天早上去公园锻炼，被风吹了，回到家脖颈好酸胀”。闫春江拿起听诊器放到老人胸前，“天气冷，就尽量不要去户外啦，阿叔，血管收缩容易出问题”。
听了病人的描述和看了既往病历后，他怀疑老人是颈椎病。看到从2011年9月至今，老人没有做过身体检查，他建议做一个颈部C T以确诊。老人有些犹豫，“300元以上的公费医疗项目要单位先批后做，我和老伴儿商量一下吧”。
3分钟后，老人进来，表示先不做。闫春江将医嘱打印出来后，在“建议做颈部CT，病人暂不做”处让老人签上自己的名字。“没办法，我们也是为了保护自己，前几年出了规定，医疗事故举证倒置，万一出了事情也有凭据。现在病人也习惯了，不做检查就签字”。
压力读佛经让人平静
急诊室的主治医生郑民安记得，“2000年初，我跟着老师轮科学习的时候，只有大手术才需要病人和家属签字，现在凡是不同意检查的，都先把字签了”。
急诊室从某种意义上来说，是属于年轻人的科室。医生要24小时开机，要值15小时的通宵夜班。2005年参加工作的郑民安，如今已经不在急诊一线。“急诊的医生分为三线，一线是住院医生，负责看诊、出120车，二线是主治医生，负责重症、疑难杂症的处置和协调，三线是主治医生，负责整个科室的日常管理。”
在急诊工作了近十年，郑民安希望自己能达到的状态是“淡定”。“在急诊和在门诊病房不同，你永远不知道下一个病人是什么样子。病人五花八门，病情轻重缓急，这种未知和不确定，带来心理上的巨大压力。”
对于医生来说，最高峰的职业体验莫过于将病人起死回生。然而这种体验并不频繁，“我做十年了，在我手上抢救回来的，我记得很清楚，只有4个。”
“其中一个最不可思议的，是她洗着衣服突然胸痛昏迷，急诊接到120中心通知的时候，轮到我出车，我们到的时候，她的呼吸、心跳全部停了，做了心脏复苏和插管输气后，马上拉回ICU，第二天清醒过来了。本来已经过了6秒钟，有可能救回来也是植物人，但是很罕见，她醒过来，第二天做了CT，确定是肺栓塞，最后治好出院”。
遇到这种情况，郑民安总是对欣喜的家人和同事说，“是病人运气好，不是我医术高”。他笑言“我虽然是科学工作者，但也不得不信‘命’”。
这个“命”，包括对未知的畏惧和对医术和科技是否万能的质疑。“很大一部分中国人对医学有一种迷思，他可能会觉得医生和医学是万能的。但是最近我常常在想一个问题，我们对未知的认识像一个圈，这个圈随着科技的进步，可能在越来越大，但是这个圈的外面，我们的未知世界，其实并没有减少。”
“在医生尽人事的同时，如果病人能对健康有提前的关注，对生死有坦然的态度，也许激烈的医患冲突不会这么频繁发生。”
这份工作，目前给郑民安带来的是越来越多的压力和疲倦。“压力来自于人与人之间的关系和相处。没有信任，没有换位。这是最难的。比治疗疑难杂症难多了。”
“几分钟前，你还拿着病人送来的表扬信，‘医术好，态度好，负责任’，下一秒钟，领导的电话就来了，有个病人投诉你，说不好还要吃官司。所以要学会宠辱不惊。”
漏诊压力是所有医生的噩梦。“很多病人的病情不是短时间能够明确的。在急诊，尤其会遇到这样的情况。”
“那是有一年冬天，一个病人来看急诊，他的病情不明，但是血压很高，我给他先做了降血压处理，到了凌晨两点，他和家属提出想要回家休息，我很矛盾，一方面我想尽量把他们留在医院做进一步观察，但是冬天病房太冷，我心软了一下就放他们回去了。哪知道病人回去后病情发生变化，送回医院进了ICU，后来抢救无效去世了。”
病人家属要求尸检以明确医生是否负有责任，最后尸检表明医院的处理没有问题。但是郑民安并没有释怀，“我一直在脑子里，不停回想和重放当时的过程，我到底有没有漏掉什么，错过什么，如果可以再来一次，我有改进的地方吗？急诊的凶险就在这里。”
那段时间，郑民安整夜睡不着觉。他不敢告诉老家的父母，也不能让妻子看出他的巨大压力。有一年去浙江出差，会后他独自去大佛寺游览。“在寺院外面的院子，听到里面的师傅们在一起诵经，那声音让我非常平静和舒服，是从未有过的心理体验。”自那以后，郑民安开始亲近佛教，“特别是在工作压力大的时候，我就听佛乐和念佛经来平静身心。”
120出车 “女汉子”冲在前面
中午12点半，护士和医生们大都去狭小的休息室吃盒饭，只有护士胡英还在办公室里。突然办公室120电话尖利的铃声响起，同时间，值班电脑屏幕显示“连元街30号，肝硬化”的信息。胡英接起电话应答后，打短号给今天当值一线出车的急诊医生李剑莹。
“接到120电话后3分钟内出车，这是规定。”两人各提了一个橙色的急救箱上了救护车。车上，一个医生，一个护士，两个实习护士，两个护工。车内有限空间内，安置了抢救的整套装备。
这是当天的第3单120出车任务，此前，大德路西华里和解放中路惠原街各有一位老人发生呕吐和脑血管意外。
这也是2013年省中医急诊的第3500单出车任务。这3500单急救任务，来自广州老城区无数个老旧的骑楼和房改房，遍布辖区的主干道和巷弄。拨打时间覆盖24小时，拨打原因有头晕、饥饿、发热、猝死、交通意外、酗酒、癫痫、跌伤、自杀跳楼、弃婴……
“有时间分布规律的，一般是酗酒和心脑血管疾病，一般在凌晨和后半夜高发”。李剑莹是急诊科的3名女医生之一。曾经，已辞职的北京协和医院的急诊女医生余莺，将自己和同行称为“女超人”。“我们急诊的同事，把我们女医生和女护士称为‘女汉子’”。
车行不过5分钟，连元街5号已经到了。李剑莹提着10公斤左右重的急救箱冲在了最前面，两位护工扛着推拉椅紧跟其后。这是一排典型的老城区筒子楼，等找到5号楼，并没有家属出来接应。出现在眼前的是一条宽不过半米、近乎90度垂直的木梯。
李剑莹记起，这是她曾经来过的。“两个老人带着两个有病的儿女，蜗居在这里，一个肝硬化，一个精神有点问题”。等李剑莹爬到二楼，才看到两位近90岁的老人正在午睡，老人尚不知道自己住在三楼小隔间的儿子，因为肝硬化疼痛难忍已经自己拨打了120急救。
护士量血压、血糖、心跳，医生问既往病史，护工阿叔在狭小阁楼打开推椅，病人的老母亲在另一隔间哆嗦双手打开底层的抽屉，点出1500块钱塞到丈夫的外套口袋里。病人的定点医保单位尽管离省中医只有5分钟车程，仍需要尊重病人家属的要求，将病人送到指定医院急诊对接治疗。
等送完病人回到急诊，一个小时已经过去了。护士把急救箱提到办公室，“用了什么，就补齐什么，这是工作要求，确保下一单出车时药品充分。”
夜诊生死时速接力抢救
晚上7点22分，广医的救护车送来一名危重病人。急诊室忙碌的长夜就此开始。将病人推进抢救室，护士上前依次测血糖、血压和心率，上呼吸机和心电监护仪。79岁的老人已经气促发病4小时，左边身体偏瘫，病历显示曾经有房颤病史。值班的抢救医生闫春江怀疑可能是急性脑梗。
给病人开出吸氧、输液的口头医嘱后，闫春江电话神经科二线医生前来会诊。时间紧急，5分钟后，两人确定先做C T检查，“如无出血，再做核磁共振”。
“急性脑梗的病人有所谓6小时的窗口期，如果脑缺血6小时以上，坏死的脑细胞将不会再生。因此这种情况必须抓紧时间做完检查，这关系病人生死”。
危重的老人还在等待绿色通道，急诊室外，一个男子抱着一个女孩冲进了急诊室，没来得及挂号，护士将女孩放到了抢救室病床上。“我们在外面给她过生日，吃了蛋糕和海鲜，去K T V唱歌的时候，她突然晕倒”。同伴说。医生仔细检查后，怀疑是急性肠胃炎。
抢救室的病人尚未处理妥当，外面大厅一群人呼号着抬进一个满身酒气的妇女。“医生！她喝了三斤黄酒，酒精中毒了”。坐诊的医生杨一帆只能先放下病人出来处理新来的危急病患。喝醉的妇女被抬到黄色急救区。医生想上前翻看眼睑，喝醉的妇女突然举手乱挥，杨一帆躲开，病人又坐起来，吐出一摊黄色呕吐物。
这天夜里，值班的三个医生比白天忙多了。120的电话频繁响起，晚上最低气温只有12摄氏度，出车的医生和护士一直忙到半夜3点，其间先后接到警察和市民的电话，连续跑了两趟，接回又一个喝醉的夜归人。
“值完这样一个长夜过去，早上九点走出医院的路上，脚步都是飘的。”急诊3诊室的医生郑丹文说。
未来永远做万金油？
同样轻飘的还有急诊医生们对这份职业的耐受性。“对于年轻的医生来讲，在急诊摸爬滚打，基础和综合素质会练得很好。但是以后还是要有自己的专业吧，否则你会的别人也会，别人会的你却不会，最后成了万金油。”郑丹文有些无奈。这个说话爱打比方的单眼皮男生，今年刚好30岁，在2009年硕士毕业来到急诊科。
“但是在目前的工作状态下，你是根本不可能有时间去兼顾科研和进修的”，对于自己和同事的未来，他用“茫然”来形容。
相对于郑丹文“万金油”的狠话，郑民安用“职业”和“事业”来界定自己目前的工作和理想中的工作。“目前就是尽力养家糊口，但是作为医生来讲，我的梦想一直是希望自己成为高水平的专家，得到同行的尊敬”。
近期，越来越多公立医院的医生开始出走体制外，特别是同为急诊科医生的余莺的辞职，令急诊医生们开始检视当下的状态和谋划未来的生活。
郑民安在协和医院进修时，曾与余莺有过简短的共事。“我佩服余莺的勇气。这样的选择，需要放弃在公立医院的晋升、福利、科研、进修资源。我也佩服她的水平。不是谁都有选择的资本。”
“如果有机会，我都在想转行。只是学医7年，行医8年，还是有些舍不得这份工作。”郑民安说，“如果以后会离开的话，最大的因素应该来自于社会的不尊重和妖魔化”。
ICU冲突 医生无奈报警
调查·病症
家属的行为可以理解，但不能妨碍医生的工作。
——— 医生殷振超
作为医护人员尽最大的努力做好自己应做的工作，毕竟生老病死是很正常的事情，送病人一程，她会感谢你。
——— 护士长冯月霞
这里离死神最近，也不时创造奇迹。ICU，英文IntensiveC areU nit的缩写，国内名为“重症监护室”。这里拥有一间医院里最先进的设备、最优秀的医护人员。
11月12日7点40分，广州医学院荔湾医院，副主任医师殷振超像往常值班一样，提早15分钟换上了ICU的工作服，为未来24小时做准备。
8点交班过后，ICU主任易铁敏带着全体医护人员开始查房。6床病人中有4人处于迷晕状态，每人身上都插了无数的管子，心电监护仪、血压监测器、呼吸机、导尿管……
按规定，每天家属有30分钟的探视时间，每次允许一名家属进入。下午4点30分许，门一开，5名病人家属小跑到各自的亲人床前。规定要穿好的ICU制服、鞋套、头套，有的制服不系带，有的不穿鞋套，有的忘戴头套。一名护士追在家属身后，逐一帮忙整理。
探视时间结束，家属们自觉在办公室门外排起了队，“医生，她现在是有意识的，还是没有？”“医生，他什么时候可以转到普通病房？”……
“他们不能陪护在旁，不清楚病情，如果没跟他们讲清楚，万一病人情况突变，他们就很难接受。”易铁敏称。
沟通过了，但家属不理解的情况，还是偶有发生。医生殷振超在前一次的值班中就遇上了。
这天时钟指针还差两格就指向22点，IC U的门铃突然响起。一名病人的家属闯了进来，要求马上封存病历。短短几天时间内，亲人从清醒入院到昏迷，家人对此不能接受。
封存病历的要求不在殷振超的工作职责内，他劝说，无效。原本安静的ICU嘈杂起来。最后，殷振超报了警，同时，也将情况上报到上级领导。4个小时后，家属们如愿拿着病历复印件离开。吵闹的ICU，再度只闻监测机器“滴滴”声。
此后，家属找易铁敏询问病人情况，正在写医嘱的殷振超没有抬起过头。家属走后，他说，家属的行为可以理解，但不能妨碍医生的工作。
ICU里的医生护士常常面对的，还有病人的离去。粗略估算，该院ICU平均每个月有五六名病人会在这里病逝。
竖放在ICU门口的探视制度写明：病人出现病情突变或临终状态，经医生批准可一次进入2名探视者进行探视，一般不要超十分钟。根据规定，病人还在抢救中，是不允许进入的。如果抢救无效，会在主管护士的陪同下，由家属送病人最后一程。
“因为在医院这种特殊环境下，有的家属会很镇定，有的家属会害怕，还有的会伤心过度。”护士长冯月霞说，根据家属的情况，护士或做无声陪护，或是轻声安慰，或伸手扶持。“护士在旁还为了预防家属晕过去，可以马上急救。”
家属告别完毕，护士们还要帮病人“留”下最后的尊严，为逝者擦拭干净身体，整理仪容。最后，一块蓝色的无纺布裹好尸身，待太平间同事前来拉走。
“一开始面对这些场面的时候，也接受不了。”冯月霞记住了师傅的话：作为医护人员尽最大的努力做好自己应做的工作，毕竟生老病死是很正常的事情，送病人一程，她会感谢你。
医患关系紧张，解决之道何在
官司之路漫长 调解不无烦恼
调查·病方
这不是钱的问题，别说200万，就是500万我们也赔得起。(问题在于)我们也是国有资产，不能说家属要多少就给多少，必须合理、合法、合规。如果我们开了先河，整个行业都会受抨击！
———某大型公立医院院长王兵(化名)
走司法途径耗时耗力，常常得不偿失，患者走上这条路很多情况下是情非得已的。医调委以第三方中立的身份介入医患纠纷，同时赔偿与责任判定，都是通过第三方来执行，为解决纠纷、防止医闹，提供了一条很好的途径。
——— 省医调委副主任王辉
医调委只是解决医患纠纷的一种方式，不是唯一，也不是第一。医调委过多强调“自愿”，而忽略了“合法”。
———广东省律师协会医疗法律专业委员会主任宋儒亮
医调委作为缓冲，目前还是很有效果的。不过，医疗纠纷最好还是通过法律途径解决，但中国的社会现状，需要一个沟通投诉渠道，也是出气的渠道。
———广东省卫计委副主任廖新波
即便母亲的死亡被鉴定为一级甲等医疗事故(顶级医疗事故)，林伟坚与医院的官司之路也并不平坦，三年过去，现在他还在等待着广州中院的二审判决，情况依旧不是很乐观。
林伟坚是少数愿意拿起法律武器来解决医疗纠纷的患者方。
因为耗时长、结果常不尽如人意，像林伟坚这样诉诸司法途径的医疗纠纷非常少，另外少部分进行行政调解，剩下绝大部分纠纷都是医患双方私下协商解决。“私了”成为主流，但并不能从实质上解决纠纷，患者由于缺乏专业知识，常将纠纷升级为医闹，于是渐渐形成“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”的尴尬局面。
已成立两年多的广东和谐医患纠纷人民调解委员会(简称“医调委”)试图以“第三方”的姿态介入，建立第三方调解机制、第三方赔付机制和第三方医疗鉴定机制，来快速解决医疗纠纷并及时进行赔付。这种方式逐渐为人所知，两年间发展至广东多个地级市，不过这条“民间路”，也时常因行政部门的干预、医院的不自愿等，而有些力不从心。
林伟坚的遭遇费时费力费钱，还是遥遥无期
林伟坚专程从肇庆赶来广州接受采访，他戴着眼镜，身材瘦小，拿着一大叠文件。“三年了，资料太多了，我只能选一些给你”，谈起三年前母亲因一场医疗事故过世的事情，快50岁的他依旧忍不住哽咽，自那以后，他走上了跟医院打官司的道路。三年一晃而过，尘埃仍未落定，当年造成医疗事故的医生如今还在原来的岗位上班，而自己的“主业”却变成了打官司。
2010年1月，林伟坚的母亲罗结带因病到肇庆市第一人民医院住院治疗，因医师不当灌肠造成肠穿孔，又未及时手术，后虽转院至广州中山六院、中山一院，前后共花费160余万元的医疗费，但罗结带还是于当年4月不治身亡。三个月后，林伟坚一纸诉状将接诊的这三家医院都告上了法庭。
“我再怎么闹母亲也回不来，(如果)一失控我把自己搭进去，我还有妻儿，何苦呢？”林伟坚平静地说，他生于肇庆高要，现已定居香港，当时自己村里很多人都向他提议去围堵医院，但他坚持在法律和体制允许的范围内抗议。除了起诉，信访、投诉、申请行政复议等等，他都已经做过；肇庆市卫生局、广东省卫生厅、中联办、香港政府驻粤办等等，他也都跑过。不过即便广州市医学会、广东省医学会先后对此事的鉴定结果均为一级甲等医疗事故，责任认定上肇庆市第一人民医院也只用承担次要责任。为此他甚至向广州市医学会送去“锦旗”加以讽刺和质疑。
去年12月，天河区人民法院作出一审判决：肇庆第一人民医院承担40%损失，总共赔偿75万元。这个结果林伟坚自然不满，随即向广州市中级法院提起上诉，目前二审虽已结束，但他还在做一些努力：换律师、提出医院的证据有误、向省卫计委提出行政复议……不过，法院并未同意他让中华医学会再做鉴定的申请，也不同意重审。
三年时间，除去时间、精力上的消耗，林伟坚已花去诉讼费、律师费等近20万元。走司法诉讼旷日持久，成本巨大，不少人并不能也没有条件像林伟坚一样坚持。广东省卫计委副主任廖新波表示，解决医疗纠纷法律途径虽有，但未能执行好，于是过去“私了”成了最主要的解决途径。
“这种情况容易出现漫天要价”，廖新波说，为了维护名声，医院息事宁人，虽然可能没错，也会在与病人的讨价还价中屈服。最后人们觉得这种谈判比上法庭好，利益更高、更有效率，因此医闹就开始了，甚至会从正常利益谈判升级为非理性的暴力袭医。
在司法困境“私了”的主流背景下，罗结带去世的第二年6月，广东省医调委正式挂牌成立，在司法、行政调解和“私了”以外，向医患双方提供了另一种可能。同年11月，广东省法制办公布《广东省医疗纠纷预防与处理办法》草案，明确提出地级以上市应当在司法行政部门指导下设立医调委。
医调委新模式第三方调解，专家说了算
麓景路7号老干大厦10楼，广东省医调委的所在地并不显眼，市民们常常需要通过巷口的一块指示牌才能找到。今年6月1日，《广东省医疗纠纷预防与处理办法》开始执行，规定1万元以上赔付的医疗纠纷，不能“私了”，必须通过医调委、司法诉讼或行政调解等第三方来调解。
这以后，医调委更忙了，一般每周这里都会有三四场纠纷的专家评鉴会。医调委邀请医患双方、医学法学专家、保险专家，聚集在此，商讨纠纷的来龙去脉，以求达成共识。
省医调委是经省司法厅批准成立、由江泰保险经纪股份有限公司(简称江泰公司)出资设立的第三方医患纠纷调解机构，独立于医疗机构、卫生行政部门和保险公司。其副主任王辉介绍，接到报案后，医调委调解员会到达现场，与警方、维稳办等行政部门一起制止医闹，并尽量将患者引导到医调委来解决问题。
随后医调委负责召开专家评鉴会，对纠纷进行调查、分析、鉴定，在此基础上，医患双方都同意的话达成调解，如对鉴定有质疑，则引导患者进行医学鉴定或司法鉴定，如依旧不能达成协议，则引导走法律诉讼途径。在医疗纠纷从发生到解决的整个过程中，不管进行到了哪个环节，只要医患双方愿意，医调委都可介入。调解协议一旦达成，承保的保险公司会在15个工作日内将款项赔付给患方。
在医调委的调解中，具体该赔多少钱，不是患者说了算，不是医院说了算，也不是保险公司说了算，而是专家评鉴会说了算。王辉称，“我们最后会根据责任大小，给出一个价钱范围，让医患双方在这个范围内谈。”
评鉴会的专家并不是固定的，王辉表示，目前医调委的专家库已有600多人，以广州三甲医院的副主任以上医师为主，案件不同，学科不同，请的专家就不一样。每次专家来，没有其他报酬，只有320元的劳务费。
数据显示，从2011年6月13日正式挂牌成立，到今年10月底，省医调委共接到医患纠纷案件报案3083件，其中符合立案条件受理2650件，已结案2073件，成功调解1959件，调解成功率94.5%，涉及赔偿金额近8亿元，实际赔付8502.5万元，赔得最多的一单案子中，医院赔偿患者120余万元。此外，现场应急处置“医闹”670宗，今年至今已处置了186件“医闹”事件。
王辉说，前来寻求调解的六成左右是患者，剩下20%是医院有“医闹”，找上门寻求帮助，另外20%是当地卫生局、司法机关、公安机关等转过来的案子。就今年医调委在广州处理的案子来看，三级医院的医疗纠纷最多，占了受理案件的六成左右。
今年在广州已结案的1045宗案件中，累计调处天数为41800天，即平均每个案件的调处时间为40天。
两年多时间，医调委发展迅速，目前在全省共有医调组织22个，专职人员125名。其中，省级1个，地级市医调委11个，包括：肇庆、阳江、清远、茂名、河源、云浮、汕头、梅州、惠州、广州越秀区、湛江；县级工作站10个，有从化、南海、三水、高明、连州、英德、罗定、阳春、龙川和顺德；现正在筹建汕尾、中山和江门三个地级市医调委。
新模式新困境阻力不在资金，在于行政干预
《广东省医疗纠纷预防与处理办法》明确规定，县级以上人民政府对医疗纠纷人民调解工作所需经费、人员、办公场地等给予必要的支持和保障。不过，王辉表示，医调委至今也未拿过政府一分钱，目前主要收入来源于保险公司支付给江泰公司的佣金，同时，医调委也接受社会捐款。由于加入全省统保的医院越来越多，目前在经费运行上，医调委没有太大困难。
“今年我们的经费就有900多万元了，而去年还只有两三百万”，王辉坦言，主要的阻力还是政府部门对一些案子的干预，影响了医疗纠纷的解决结果。
王辉说，一些地方并不鼓励建立他们这类第三方的医调委，而是直接在当地卫生司法部门下设立相关机构。“政府部门设立医调委在调解过程中既当‘裁判员’，又当‘运动员’，不能公正解决纠纷”，他表示，这种情况下，当地医院就不会加入医疗责任统保，医调委介入调查也会非常困难。
就广州而言，目前医调委处理的案件有40%都是非统保医院的案例，这为只有40多个调解员的省医调委增添了很多负担。王辉表示，今后可能会调整策略，拒绝受理这类案件了。
目前，医调委原则上什么案子都接，王辉说，但并非所有医患纠纷他们都能自始至终涉入。亚运会之前发生在清远的一单纠纷让他记忆犹新，那是高危妊娠，孩子未能抢救成功，家属认为这是医院过失，2011年，医调委介入。这个案子其实跟医院、医疗过程关系不大，王辉介绍，只是由于医院在书写病历、与患者沟通时，没有讲清楚小孩的严重程度，让患者认为孩子的死与医院有关，“我们介入时，七八万元是基本可以解决的，但这单案子医院态度非常强硬，一分钱都不赔。”于是患方恼怒之下，一直上访，共上访了23次，当地政府为了维稳，曾将赔偿价格抬高到了上百万元。
“这是有史以来让我感觉最痛苦的一个案例”，王辉说，“这超出了事实的基础，就算医患双方都同意，我们也不参与。”事件过程中，患者方的欲求和心理预期被抬高到难以接受的程度，至今这单案子也一直悬着。
某大型公立医院院长王兵(化名)几个月前也遇到了这样的医闹，一位患者在医院去世，在医调委介入后，经医学解剖鉴定患者的死与医院无关。然而事情并没有结束，医院无责的结果让患者家属不能接受。于是，上访、院门前打坐等一系列闹剧开始上演。
医院的正常秩序受到了严重干扰，很多病人被吓跑。当时家属要求赔偿200余万元，但医院丝毫不让步。“这不是钱的问题，别说200万，就是500万我们也赔得起。”王兵表示，“(问题在于)我们也是国有资产，不能说家属要多少就给多少，必须合理、合法、合规。如果我们开了先河，整个行业都会受抨击！”
然而最后，在当地政府协调下，政府、医院还是一起出了几十万元给家属，事情才算平息。
王兵无奈摇头，他认为，政府从维稳的角度给医院施加压力，矛盾实际上没有解决，而是被金钱所掩盖，正是这样把医患关系推到了水深火热的地步。“闹得大给的钱多，闹得小的给的钱少，只要一闹多少要给点，这是现状。其实，政府应当有所作为。”
让王辉同感无奈的是，这类案例并不在少数。他说，在6月《广东省医疗纠纷预防与处理办法》正式执行之后，医调委在海珠区处理一单纠纷时，还受到了当地行政部门的阻止。他估计，在广东省发生的医闹事件中，有医调委介入的，当地政府依然干预的比例占了5%-10%；而没有医调委介入的情况下，行政部门直接干预医闹的比例达到三到五成。
“我们的调解必须建立在医患双方自愿的前提下”，王辉希望，政府能推动第三方医调委的发展，让医调委处理医疗纠纷变成常态，规避行政权力在此处的过度使用。
根据医调委提供的数据，广东全省每年医疗纠纷达2.5万至3万起，占全国总量的1/8，在这些医疗纠纷中，据媒体报道，广东全省法院2011年受理的一审医疗纠纷案为1014件。尽管这两年受理案件数量在增加，但占比始终较少。
“很多患者被逼无奈只能去打官司”，王辉看来，走司法途径耗时耗力，常常得不偿失，患者走上这条路很多情况下是情非得已的。医调委以第三方中立的身份介入医患纠纷，同时赔偿与责任判定，都是通过第三方来执行，为解决纠纷、防止医闹，提供了一条很好的途径。王辉说，现在包括北京在内的许多城市，都在联系广东省医调委，希望在当地复制该模式。
在廖新波看来，医调委作为缓冲，目前还是很有效果的。不过他认为，医疗纠纷最好还是通过法律途径解决，但中国的社会现状，需要一个沟通投诉渠道，也是出气的渠道。“不管是患者也好，医者也好，都要这样一个渠道缓解、缓冲，我也认可。”
当然如果大家不守法，都是来说情，也是不行的。廖新波强调，医调委要办，就必须是第三方的，而不是设在卫生部门下。他开玩笑道：“所以他们让我去参观，我都不去；如果是要留影，我更不愿意。(别人)一看是卫生厅豢养的，这不行。一定要公正，而不是要偏袒医院。”
法治广东研究中心主任、广东省律师协会医疗法律专业委员会主任宋儒亮，则是坚定地站在法律这一边。“医调委只是解决医患纠纷的一种方式，不是唯一，也不是第一。”他认为，医调委过多强调“自愿”，而忽略了“合法”。他说，就现状而言，越是级别高的医院医疗纠纷越多，而调解机构的医学专家的层次，同现实治疗的医院存在很大差距，低层次的专家何以鉴定高层次的专家？从这点来看，调解机构的专业性有待提升。
“请给法律一个机会”，宋儒亮呼吁。目前法律途径解决医疗纠纷确实存在问题，但他反问：“即使是第三方机构调解，要不要请医学专家？是不是会受当地行政部门限制？在职医生日后难道没机会再碰面交流？”他以此强调，专业性和中立性不可能完全剥离，如果没有专业，就没有解决医疗纠纷的资格。
调解是不是比法律诉讼效率更高呢？“为什么要这么快？急什么？”宋儒亮感叹，“我们有时把时间看得太不值钱，有时又太夸大了。”他指出，司法程序是非常慎重的，“法院是最后一道救济”，一审一般最少三个月，长的半年甚至九个月，二审一般半年，鉴定还要时间，这是《民事诉讼法》规定的，因此一个案子一年半、两年很正常。“好为先快为后，不要因为效率失去公平。”
在经历那场医疗纠纷之后，王兵所在的医院对医务人员进行了培训。其中有一条是，在慢性病人中，如果病人、家属很过激的，尽量暗示去其他医院。“我们真的不敢收了。不过，急诊除外”，他补充道。
尽管有医调委的调解，但病人的医闹和政府部门的涉入，让调解没有结果，最后只能以赔钱了事收场。王兵说他坚信，有一天会回到法治社会。
医调委的调解只涉及经济诉求，要想追究医院或医生的责任，还是需要走上司法诉讼之路了，“大多数病人闹其实只是为了搞明白真相，获得赔偿”，王辉说。
不过显然，林伟坚的目的不仅于此，他希望的是给母亲和自己一个交待。三年下来，他觉得自己只是做着该做的事。“再搞三年、十年，我都无所谓。我对结果没有预期，但会坚持。”他说。
广东省医调委调解医患纠纷比例图
20%
医院有“医闹”，找医调委调解的占二成左右
20%
卫生局、司法机关、公安机关等转接给医调委的案子占二成左右
60%
寻求医调委调解医疗纠纷的六成左右是患者
用感情沟通 期待再现温情
调查·医嘱
上世纪初，杭州，英国医师梅藤更查房时遇小患者鞠躬，上了年纪的他也入乡随俗，深深弯下腰回礼。不知从何时起，医患告别这种脉脉温情走向残酷博弈？
近期，从广州到沈阳继而到南昌、温岭，全国各地接连发生多起医患纠纷恶性事件。医患关系，究竟是一种什么样的特殊关系，如此地容易激化成纠纷、冲突。
11月6日，南方都市报、大粤网与中山大学医学人类学与行为健康研究中心，联合推出大型的医患关系调查。调查问卷共17题，其中选择题：“现行医疗体制下，谁是弱者？”“医务工作是怎么样的一份职业？”引起网友大讨论，吸引400多名网名留言。
现行医疗体制谁是弱者？
省卫计委副主任廖新波：我们现在是一种人治，感情沟通很重要。在处理中国(医患纠纷)问题时，我也主张更多地用感情去化解。
蓝色天使：医疗这个行业本是个民生行业、高风险行业，如果死人都找医生麻烦，要判刑。只有两种结局：1.人们都可成仙，永远不死了。2.没有医生这个行业了，因为都没人敢当医生了。
大苏菲设计：我认为能让家属愤怒到失去理智的，一定有关生命。如我，高价药，检查费，治疗费都能忍，但无论如何也不能看到家人在危急时因为诸如没缴费等原因不被施救。
Lucas：难道医生都必须“高尚”得可以不吃不喝不娶老婆，最大的理想和抱负就是无条件地治好病人吗？满足了你们的需求，谁来满足医生们的需求。
习惯有妳♀♂：像马云所说的，看病要是用上支付宝多好，服务不好，乱开药给个差评，或者申请退款，这样子就避免了一大堆问题。
老高：我在医院工作，身边很多优秀医生的子女都没有从事卫生行业。如果再不改变现行的医疗政策和社会风气，医院以后真的要关门了。
夜雨清风：医生想要一个安全的工作环境，患者只想让自己的病得到治疗，遇到问题医生说冷冰冰的话，让患者没有安全感。医生也应该反省一下！
我爱大白菜：应该搞个群众监督的政策，患者看病后可以针对看病的结果、服务态度对医生、医院进行点评，由政府部门对这些意见进行统计分析，频繁被评“差”的医生、医院要有一些针对性的措施。
天堂守望者大海：本身就是体制的问题。国家给一个医院就那么点补助，又想马儿跑得快又想马儿不吃草，不是做梦是什么。
毫子：现在因为恶劣的医疗环境，已经导致医生更保守治疗了，开药不死人就好，问到最后谁吃亏？是你！是我！
跨洋熏蒸peter：一切的问题根源在于缺乏法治的严谨和时效，如果患者能够通过法律及时有效地保护自己，怎么会产生如此多的医闹；如果医生受到法律的严格管制，有违法的立即受罚，怎么敢随便开药肆意开高价检查。
G P Z：现实社会就是民众赋予医生的期望太高了，认为生病就医就肯定药到病除，事实是人类对于疾病的认知只是“冰上一角”。
香槟色的梦想：我想尊重医生，在他们面前我感觉自己卑微得像街上要饭的。拿着挂号单、拿着钱，求他们给我们健康，给我们希望，但是他们从来就对你不屑一顾，经常是敷衍了事。
总策划：莫高义张东明
总指挥：黄常开任天阳
专题策划：
王海军王卫国高珈佳游星宇
专题统筹：
王道斌李陵玻安小庆
本叠采写：
王道斌 安小庆 万蜜 黄雅熙 孔小云 裘萍 实习生 邱慧君 刘劲 周世玲 周丽娜
(通讯员许咏怡宋丽萍魏星邓奕茂吴剑鹏欧阳穗温志勤简文杨江澜王海芳李绍斌彭福祥林鹏程对调查亦有贡献)
摄影：南都记者 林宏贤
(原标题：医患关系50年变迁)