北京居民大病医保报销额不封顶 需严控骗保漏洞

保障对象

城镇居民医保、新农合参保人纳入保障；医保和新农合支出，居民不额外缴费

报销办法

基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用，5万以内报50%，5万以上报60%

新京报讯 (记者蒋彦鑫)今后，北京城乡居民若身患重病，除了享受基本医疗保险或新农合报销之外，还可能再获得一笔大病报销。

昨日，《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外发布，凡北京市城镇居民基本医保和新农合参保人，年度医疗费用超过指定额度，超出支出可按比例报销，且报销不设封顶线。2013年的大病今年即可报销，一年一结算。

今年人均筹资标准50元

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加居民个人缴费负担。

市医改办主任韩晓芳介绍，城镇居民大病险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村的大病险资金则由新农合基金按照5%划拨。

韩晓芳称，北京当前城乡居民平均基本医保水平为680元，今年将有大幅提升，达到1000元。按5%的标准划拨大病医保资金，则大病保险人均筹资标准50元。

大病险资金今年超2亿

今年全市城乡参保人员为414万人，按5%计算，今年大病险资金将达2.07亿元。

我国现有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。市医改办昨日表示，开展大病保险，对大病发生的高额医疗费给予报销，目的就是为避免因病致贫、因病返贫。

报销金额上不封顶

该政策规定，城乡居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合北京医保报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入的高额费用；农村居民个人负担超过上一年度农村居民年人均纯收入的高额费用，将纳入城乡居民大病保险支付范围。

大病保险实行“分段计算、累加支付”。城乡居民发生起付金额以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。此项报销上不封顶。

此项政策从今年1月1日起实施。由于是报销上年费用，因此2013年涉及此项内容的大病花销即可报销。

据悉，北京基本医保已实现全覆盖。当前，北京医保报销水平是城镇居民最高17万，农村居民最高18万，职工最高30万。

■ 释疑

报销起付金额是多少？

1月中旬将发布，以当年居民收入为标准

按照此次政策，一般医保报销之后，个人负担的费用要超过起付金额(上年城镇居民年均可支配收入、以及农村居民上年人均纯收入的)，才可以予以报销。那么，这个起付金额到底是多少呢？

对此，市医改办有关负责人表示，今年第一批报销的，要以2013年的居民收入为起付金额。这个数据估计到1月中旬人代会召开时就会公布，届时市人社局将根据城乡居民的收入，取一个相近的整数，作为报销的起付金额。

数据显示，2012年，北京城镇居民人均可支配收入达到36469元，农村居民人均纯收入16476元。而今年前11月，城镇居民人均可支配收入36736元；农村居民人均现金收入19835元。

大病险资金是否够用？

医保基金收支基本平衡，需严控骗保漏洞

市医改办表示，大病医保的政策在提高老百姓保障水平的基础上，客观上也会刺激一些医疗需求，比如重复看病的问题。因此，还需要加大对医保基金的管理，把钱花好，堵塞漏洞，减少、严格控制不该发生的费用。

据介绍，当前医保基金支出有一些漏洞，包括骗保等问题。近日北京有4个医院摘牌，就是因为医保管理存在漏洞，因此要加大医保基金的管理。

当前医保基金结余有多少？市人社局有关负责人表示，北京的医保基金运行健康，收支也可以实现基本平衡。

资料显示，2011年末，北京曾首次披露医保基金运行情况。当年1-9月，北京医保基金当期结余8.1亿元，历年结余200亿元。当年1-9月，北京全市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，以此计算，200亿元结余大约为6个月的支出额。相关负责人介绍，这正好处于医保基金管理的最佳状态。

能否彻底杜绝因病致贫？

基本医保应有合理界线，依然会存在困难个体

北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院教授周子君曾表示，在我国现有制度下，在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销可能从几千元到一两万元不等，远远不能抵消巨额花费，会给家庭经济状况带来灾难性的压力。

但按当前政策，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境，如肾移植后期的养护等。按照此次规定，依然得不到报销，那怎么办？

对此市医改办表示，北京的医疗技术和用药水平比较高，基本医保也确实应该有一个合理的界线。基本医保的钱是老百姓的救命钱，应该用在最急需的地方。

有关人士表示，一些特殊病种确实有这个问题，不在报销范围，花销又高。但北京也有一些救助渠道，能够在一定程度上解决他们的问题。

■ 背景

北京自2008年起，即在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖，医保体系目前已覆盖所有京籍人员及外地户籍在京工作的人群。对于职工、居民医保，北京都已建立起门诊报销和住院“保大病”的保障制度。

2012年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，以避免因病致贫、因病返贫现象。

针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

目前，全国绝大多数省份已出台此项政策。