意外还是疾病？男子务工染疟疾去世被拒赔百万保险金

　　原标题：壹现场丨意外还是疾病？男子务工染疟疾去世被拒赔百万保险金

　　因蚊虫叮咬感染疟疾死亡，是意外还是突发疾病？河南小伙去非洲务工却因蚊虫叮咬感染疟疾，抢救无效身故，投保的保险公司却以不属于意外伤害为由拒赔100万保险金。

　　11月12日，北京朝阳法开庭审理了此案并当庭宣判，法院在查明事实的基础上，认为对格式条款有两种以上的解释，应当做出不利于格式条款提供一方的解释。故一审判决保险公司应赔偿李某某家属保险金100万元。

　　事件

　　被蚊虫叮咬后患疟疾身亡 保险公司拒赔百万保险金

　　河南的80后小伙李某某是三个孩子的父亲，从事的职业是木工，2015年开始去非洲国家安哥拉的一家通信工程公司工作，后来因护照丢失回国住了一年，2020年，他又前往非洲安哥拉万博省务工，出发前他在某保险公司处投保了“境外工作保险”，某保险公司承担被保险人保险期间在安哥拉地区的意外伤害身故保险金100万元，保险期自2020年3月22日至2021年3月21日。

　　不幸的是，李某某工作期间被按蚊叮咬感染疟疾。2020年12月1日被送往当地医院抢救，12月5日，因抢救无效身故。经医院确诊，其死亡原因为疟疾高寄生虫病，具有多种器官功能障碍，即神经、血液、肝、肾和心血管病。

　　事故发生后，李某某的父母、妻儿作为被保险人的法定受益人，根据保险合同约定申请保险理赔金，但某保险公司仅同意给予40万元急性病保险金赔偿。

　　某保险公司给出的解释是，根据合同约定，意外身故、伤残保险金额是100万元，因急性病身故伤残保险金为40万元。被保险人李某某在境外被蚊虫叮咬，引发疟疾导致身亡，死亡直接原因是急性病疟疾，不是蚊虫叮咬，应按照急性病身故、伤残保险金40万元的标准赔付。

　　双方经协商最终无法达成一致，因此诉至法院。

　　争议

　　到底是意外事故还是急性病 双方争执不下

　　法院经审理认为，双方的争议焦点为保险公司应该承担何种保险责任。

　　李某某的家属一方表示，李某某本身没有病，而是被蚊虫叮咬，导致感染疟疾，如果不被蚊虫叮咬，就不会患上疟疾。他被蚊虫叮咬系外来突发的事件，非本意也非本身疾病，因此应当定义为意外事故。

　　但保险公司却认为应定义为急性病，李某某是由于疟疾去世的。意外事故是需要直接、完全的原因造成身故。蚊虫叮咬这种意外造成的损害只能是皮肤表面红肿，而不可能造成像大型动物这种撕咬或当事人意外坠亡等伤害事故。显然蚊虫叮咬这种即使作为意外也不可能成为被保险人死亡的直接原因，蚊虫叮咬只是疟疾的传播途径。因此不适用保险条款的第六条。

　　法官介绍，《境外务工人员意外伤害保险条款》第六条，对境外意外伤害保险责任的定义为“保险期间内，若被保险人在境外遭受意外伤害事故，并以该意外伤害事故为直接、完全原因而造成身故或者残疾”的保险人承担保险责任，其中意外系指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。第七条对境外突发急性病身故保险责任的定义为“保险期间内，若被保险人在境外突发急性病，并直接、完全因此而在急性病发作之日起七日内身故”的保险责任，其中急性病系指“被保险人在保险人对其保险责任生效前两年内未曾接受治疗及诊断、无相应症状，在境外突然发病”的情形。

　　法院现已查明李某某的死亡原因系感染疟疾，各方对此均无异议。疟疾是一种因感染疟原虫所引起的虫媒传染病，主要由雌按蚊叮咬传播，于非洲地区较为常见，按蚊叮咬致病具有高度盖然性。

　　判决

　　属于意外伤害范围 保险公司被判赔100万元

　　据此法院认为，首先，作为逻辑载体的自然语言具有模糊性，在保险条款约定中，意外伤害保险与突发急性病身故保险分别使用“意外事故”、“急性病”的原因事项限定，两者的适用范围虽原则上是应相互排斥，但于日常理解中“意外事故”、“急性病”两概念的外延确存在部分重合。其次，因果关系具有复杂性，多因一果情形应当被各方充分考量。诉讼中原告强调致使被保险人死亡的是按蚊叮咬，属于意外事故，被告则坚称蚊虫叮咬不是造成被保险人身故的直接、完全原因，致被保险人死亡的直接原因是急性病疟疾，无论蚊虫叮咬是否是意外伤害，案涉情形都不属于意外伤害保险范围。

　　对于双方的核心争议，依照多因一果逻辑进行还原，可知虽“”按蚊叮咬”与“感染疟疾”在线性时间上确有先后，但二者高度关联，按蚊叮咬直接且充分导致了感染疟疾的结果，故因果确认中不宜通过语意之别拆分为两个独立事件，李某某身故原因应准确界定为因按蚊叮咬感染疟疾身故，按蚊叮咬是直接原因，疟疾发病是中继过程，身故是结果，整体符合《境外务工人员意外伤害保险条款》对“意外”外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件的定义。

　　案涉保险条款具备格式条款特征，保险人是专业机构虽其抗辩在直接归因的局部视野下具备一定合理性，但对格式条款有两种以上的解释，应当做出不利于格式条款提供一方的解释。

　　故法院当庭判决保险公司应赔偿李某某家属保险金100万元。

　　保险公司当庭表示上诉。

　　李林强法官表示，该案考虑到被保险人在签订保险合同时特别约定意外伤害事故保险条款，蚊虫叮咬与死亡之间有高度概然性，两者之间有直接的因果关系，符合相关保险条款的约定和条件。

　　在此提醒，投保人签订保险合同时对保险条款进行详细阅读，保险公司在推销相关产品时应当对投保人进行充分的告知和说明，国外务工的人员越来越多，相应的保险品种也越来越多，法律纠纷也相应增加。

　　文/北京青年报记者 宋霞

责任编辑：张建利