这个防疫关键短板，到了必须要正视的时候了

　　非常必要、非常重要，而且非常紧迫

　　在新冠大流行的第四个冬天，国内正面临着感染高峰。11月27日，国内新增本土感染者突破四万例。从11月15日至28日，全国已连续14天每日新增本土感染者超过两万，连续六天新增本土感染者突破三万。

　　11月19日到26日的八天内，全国共公布了七例新冠死亡病例，北京、郑州、成都、重庆等多地公开了详细死亡原因，这些死亡病例均为80岁以上的老年人，且合并基础疾病。

　　11月29日，国务院联防联控机制新闻发布会上，国家疾控局卫生免疫司司长夏刚介绍说，截至11月28日，80岁以上老年人新冠疫苗接种覆盖人数和全程接种人数分别占80岁以上人口的76.6%、65.8%。80岁以上老年人完成加强免疫接种1445.6万人，约占80岁以上人口的40.38%，这意味着老年人免疫屏障建立还有不小的短板。

　　29日，国务院联防联控机制发布《加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案》（下简称《方案》），提出要继续做好60~79岁，特别是80岁以上人群全程接种和加强免疫工作。《方案》最大一个变化是加强针与上一针之间接种间隔缩短为3个月以上，并且强调，包括国药中生、北京科兴等5款已经上市的灭活疫苗，以及多款重组蛋白疫苗、康希诺吸入式疫苗等，都可用作加强免疫接种。

　　香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁对《中国新闻周刊》指出，这种调整是科学、合理的，综合各方研究表明，对老年人而言，尤其接种灭活疫苗时，以前接种加强针的6个月间隔期太长了，提前三个月接种，可以有更好免疫效果。

　　国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在29日的发布会上说，建议没有禁忌症、符合接种条件的人群，特别是老年人，应当尽快接种新冠疫苗，符合加强接种条件的要尽快加强接种。

　　 致死的“最后一根稻草”

　　根据北京市卫健委日前发布的新冠死因，11月19日去世的87岁男性老人在入院时有肺部感染、脓毒症倾向，后来发生呼吸衰竭、脓毒性休克；20日去世的88岁男性老人有脑梗死病史6年、长期卧床，后突发心源性猝死；同日，另一位91岁女性老人患阿尔茨海默病数年，入院时神志昏迷，双侧瞳孔散大，持续心肺复苏约40分钟后无效死亡。

　　此外，近期公布的其他去世患者死因中还包括慢性阻塞性肺病、心功能不全、Ⅱ型糖尿病等多脏器基础病。

　　今年4月上海疫情时，官方也曾详细公布新冠死因。这些已公布的死亡病例有一些共性：均为80岁以上，病例多为轻型，同时合并急性冠脉综合征、糖尿病、高血压等严重基础病，大多未接种新冠疫苗，且基础病恶化是直接死因。国内一位知名病毒学家对《中国新闻周刊》说，一方面，病例为轻型，说明新冠病毒毒力在减弱；另一方面，一些基础疾病人群可能因新冠发生各种感染，新冠病毒会成为致其死亡的“最后一根稻草”。

　　从全球来看，进入2022年以后，新冠并非直接死因的病例越来越多，新冠造成的死亡特征已与大流行早期不同。美国疾病控制与预防中心（CDC）报告指出，2022年4月~9月，在美国新冠总体死亡率下降的同时，“新冠促成死亡”的病例占比却在增加，尤其在65岁以上人群中表现最为突出，从2020年时期的9%增至23%，这种情况更多发生在医院之外的养老院或长期护理机构。

　　这种变化发生在奥密克戎取代德尔塔成为全球主导毒株之际。奥密克戎肆虐全球一年的过程中，已有多项真实世界数据显示，虽然奥密克戎传播力是德尔塔的数倍，逃逸性更强，但其致病性要弱很多。香港第五波疫情中，大多数感染都是突破性感染，超过99%的BA.2感染者没有症状或症状较轻，疫情传播最高峰时，全港重症和危重症的新冠患者也不超过300人。美国2022年4月~9月CDC的数据也显示，年轻人因感染奥密克戎而死亡的风险极低，相反，死亡病例中40%是85岁以上老人。

　　实际上，无论致病性还是致死率，都是相对概念。奥密克戎毒株引发的感染浪潮中，年轻人和老年人在死亡风险上有着巨大差异。

　　前述病毒学家分析说，根据全球大数据统计，总体来讲，新冠病毒毒力越来越弱将是一个总趋势，但同时传播力越来越强，会造成很大感染面。相较而言，18岁至59岁人群较易感，但不易发展为重症，老年人和有基础病人群容易成为重症患者。

　　香港由奥密克戎 BA.2引发的第五波疫情中，从1月6日的每日新冠零死亡到高峰期日均死亡达200多人，只用了3个月。

　　香港官方数据显示，截至3月25日，新冠确诊人数超百万之时，香港第五波疫情共死亡6749人，96%为60岁以上人群，死者年龄中位数是86岁。其中，80岁以上高龄老人更是死亡“重灾区”，占死亡总数的70.8%，住院总数的51.4%。而且，所有死亡病例中，约88.3%没有接种两针新冠疫苗。

　　在前述病毒学家看来，面对如今的新冠病毒，要重点关注老年人和有基础病的人这样的高危人群，加强高危人群疫苗接种。

　　香港大学生物医学学院金冬雁、张柏轩和陈志平在《香港第五波新冠疫情有哪些教训？》一文中指出，香港第五波疫情超高死亡率部分归因于“疫情中大批未接种疫苗、未完全接种或疫苗接种效果不佳的老人”。他们发现，80岁以上未接种疫苗者的死亡率远超过其他人群，即使在同年龄组内比较，与接种了两针或三针疫苗的老人相比，未接种者的死亡率高出了5.6倍。

　　同样在2022年初遭遇了奥密克戎的侵袭，新加坡在2022年1月~3月的感染曲线与香港类似，截至3月23日的确诊病例总数也达到了100万左右，但死亡只有1200人，仅为香港死亡人数的17.8%，70岁以上人群病死率约为香港的十分之一。差异关键就在于疫苗对老年人起了作用。

　　2022年2月时，新加坡60岁~69岁、70岁~79岁和80岁以上老年人中，接种两剂mRNA疫苗或三剂灭活疫苗人口比例分别为97%、96%和94%。同期，香港老年人两剂疫苗覆盖率在70~79 岁人群中仅达到46%，80岁以上老年人接种两剂比例只有18%，接种加强针的只有2%。

　　3月初，香港特区政府首席抗疫顾问袁国勇教授表示，疫情浪潮中，老年人“付出了非常高的代价”。在香港与新加坡的比较中，很重要一点，即不能孤立去看新冠死亡率和重症率等指标。

　　根据世卫组织报告，自年初奥密克戎逐渐成为全球主导毒株以来，总体死亡率、重症率在快速下降，刚过去的11月14日~20日这周，全球每周新增病例数减少了5%，新增死亡人数减少13%。但具体到不同地区，问题远比数字更复杂。

　　前述病毒学家分析说，建立群体免疫有两种方式：一种是自然感染，一种是接种疫苗。西方一些国家已通过两种方式结合建立起免疫屏障。国内过去三年，基于早期对病毒的遏制、围堵及“动态清零”政策的实施，自然感染较少，因而，需要通过接种疫苗建立屏障。

　　近期，也有观点将新加坡新冠死亡率作为中国防疫政策调整的参考，多位专家指出，这种比较缺乏实际意义。

　　德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉告诉《中国新闻周刊》，新加坡在最新一波奥密克戎亚型XBB的传播中，总体病死率维持在0.079%，比流感0.1%的病死率还低，这是因为新加坡总体人口、老年人疫苗接种率非常高，中国接种率还远达不到这个水平。

　　一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》说，近日多地开始公布详细新冠病例死因，是“一个很大的进步”，这是在提醒和警示公众。死亡病例数非常少，可能给大家造成错觉，认为新冠不会死亡，这是不科学的。

　　“我们需要清楚，如果不接种疫苗，新冠可能给有基础病的高龄老年人带来死亡，这也是督促老年人应接尽接的一种方式。”该专家说。多位专家指出，新冠疫情暴发三年以后，人们必须要学会科学、理性认知新冠死亡。

　　中国疾控中心病毒病预防控制所所长许文波11月28日接受央视采访时说，现在社会上有两种倾向，一种是过度恐惧，一种有所轻视，这两种倾向都不可取。不要对奥密克戎过度恐惧，现在整个奥密克戎有600多个亚分支，致病率整体都在减弱，在全球没有见到增强。也不能轻视，一些有肾病或糖尿病并发症、癌症晚期、有基础病的患者，好多没有打过疫苗，特别是没有打过加强针，对他们还是会导致一定比例的重症，要引起重视。

　　 “免疫洼地”之困

　　自香港第五波疫情以来，国家卫健委、疾控局专家曾多次在新闻发布会上强调要吸取香港的教训，进一步加强老年人疫苗接种。但数据显示，4月以来，中国老年人疫苗接种率一直处于平台期，上涨缓慢。截至11月28日，国内60岁以上老年人新冠疫苗全程接种率达到了86.42%，其中共有1.815亿人已完成加强针的接种；80岁以上老年人疫苗全程接种率为65.8%。《金融时报》统计发现，目前，中国80岁以上老年人加强针的接种率在东亚国家中垫底，韩国、日本的这一数字都到达了80%以上。

　　国家疾控局副局长常继乐在11月12日举办的国务院联防联控机制新闻发布会上坦言：“我国新冠疫苗接种总数在全球名列前茅，但是80岁以上老年人疫苗接种率确实不是很高。”

　　北京市疾控中心副主任刘晓峰11月22日表示，近期北京发现的2例重症感染者均未接种加强针，60岁及以上感染者全程和加强免疫接种率均偏低，80岁及以上感染者加强免疫接种率不足30%。

　　在疫情形势复杂严峻的北京，北京地坛医院11月20日通报的数据显示：目前在院新冠感染者共608例，60岁以上老年患者占比接近一半，达到268例，其中，80岁至90岁老年患者68例，90岁以上老年患者22例。

　　从全国来看，截至11月27日，共3万多确诊病例，其中重症100多例。常继乐指出，现在提高老年人全程接种率和加强针“非常必要、非常重要，而且非常紧迫”。

　　实际上，为了推动老年人疫苗接种，官方采取了多种措施。今年以来，北京成立老年人疫苗专班，社区工作人员挨家挨户去未接种老人家中进行科普，消除他们的顾虑。同时，针对60岁以上老人年纪大、出行不便的情况，多区开通疫苗接种“爱心车”接送服务，让老人接种疫苗更加便捷。广东、上海等多地打通老年人疫苗接种“最后一百米”，采用“固定接种点+家门口接种点+登门服务”模式，在原有社区卫生中心固定接种点基础上，增设多处临时接种点、移动接种车，并定期组织“登门送苗”服务，上门接种。

　　记者还了解到，北京目前从上到下逐级在推进老年人疫苗接种，将指标分配到社区，社区必须完成硬性指标考核，“为了发动老年人打疫苗，社区想了各种举措，比如发礼品，发钱。”一位社区工作人员对《中国新闻周刊》说。

　　美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希对《中国新闻周刊》表示，中国的老年人群体已经形成了很大的“免疫洼地”，这是一个非常严重、必须要尽快解决的问题。无论是欧美等国还是新加坡，最终决定防疫政策放宽的依据，都建立在老年人接种率足够高的基础上。目前，中国把“最需要保护的老年人保护起来”的屏障还在建立过程中。

　　陆蒙吉介绍说，德国疾控部门2020年12月曾要求，老年人疫苗接种率达到90%以上，同时其他年龄组人群接种率达到80%以上，“这相当于一个群体免疫的门槛，很多老人有各种疾病，包括急性病症，或身体状态极为虚弱等，所以接种率不可能达到100%。”

　　在欧洲各国，很多人经历BA.1/BA.2这一波疫情时通过感染获得自然免疫，因此，BA.5传播时，对医疗系统冲击有限。“这一切有个大前提，就是人群免疫接种率要足够高，尤其是脆弱的老年人群体。”陆蒙吉说。

　　推广疫苗接种上，德国也有过艰难平台期，从2021年9月往后数月，疫苗完全接种率一直滞留在60%上下，但到2022年，BA.2毒株初进德国时，完全接种率已提升至73%。

　　从欧洲多国感染曲线来看，在先后遭遇奥密克戎不同亚型时，感染峰值越来越低。以德国为例，据Our World in Data统计，在2022年1月~4月，以BA.2毒株为主的第一波奥密克戎疫情大规模出现时，单日新增确诊人数峰值接近30万例，而在夏季和10月这两波疫情中，峰值降到10万以下。新加坡曲线与之类似，今年以来三波疫情中，主导毒株从BA.1，BA.5再到XBB，每次峰值都更低，重症、死亡也在下降。

　　值得注意的是，疫苗接种目的不在于防止感染，而是尽量减少重症和死亡。新加坡2022年年初，第一轮奥密克戎疫情的数据可以证明这点。新加坡卫生部数据显示，70岁以上接种一针加强针的感染者中，从疫情之初的1月到高峰时的3月，该人群中需要“在ICU中插管吸氧或症状严重”的比例一直相对稳定。相较而言，对70岁以上尚未打完两针的老年人而言，ICU比例波动剧烈，峰谷差可达到17倍以上。“加强老年人疫苗接种是整个社会防控措施优化的重要前提。”陆蒙吉说。

　　在他看来，中国内地现在的情况须引起高度重视，一方面，老年人的接种率不足；另一方面，国内或将面临奥密克戎毒株引发的更大规模疫情。对维持低感染率、死亡率的中国而言，面对这样的疫情形势，尚属首次。

　　陆蒙吉指出，如果现在我们不做好准备，未来很可能会发生香港第五波疫情初期那样的医疗挤兑，在医疗资源不足的二三线城市，后果可能更严重，对大量老年人造成伤害，医疗系统崩溃也会让很多非新冠患者无法得到及时救治，带来次生灾害，这些都会让死亡率在短期内激增。“以中国的人口基础来看，这种情况是不可承受的。”他说。

　　前述病毒学家警告，中国80岁以上老年人约有3500万，有至少一半没有打加强针。“新冠对于这一部分人群致死率还是很高的，如果这一部分人群被感染，即便死亡率1%，也会造成十几万人的死亡。”

　　“我们现在必须要想清楚，中国当下正处于怎样的防疫阶段，下一步调整的目标和重点是什么，既不能一封了之，也不能一解了之，应该尊重科学和数据，为了应对未来大规模疫情的暴发，应该做好哪些准备。”陆蒙吉说。

　　 如何度过艰难时刻？

　　“中国正处于新冠疫情以来最艰难的时期。”陆蒙吉说。

　　如何度过这一关键时期？陆蒙吉建议，首要一点是继续推进老年人疫苗接种，尤其必须要重视加强针的接种。

　　香港大学李嘉诚医学院公卫学院今年7月发表的一项研究，分析了香港第五波疫情中感染近100万名患者的疫苗有效性，结果发现，接种三针灭活疫苗后，其保护效果能达到95%以上。因此，研究建议，对于老年人来说，需要接种加强针，尤其灭活疫苗要接种三针，才能获得高水平的保护。

　　新加坡在加强针的接种上，走得更远。2022年4月22日，所有80岁以上的高龄老人、住在养老院或60~79岁有重病风险的医疗弱势群体，被建议接种第二针加强针。与此同时，新加坡卫生部更改了“完全接种（两针mRNA或三针灭活）”的概念，在新的界定中，“最低保护”的疫苗接种，是指接种三针mRNA/重组蛋白Novavax疫苗或四针灭活疫苗。在此之上，老年人或有基础病等高危人群被建议再接种一剂加强针，也就是说，在新加坡，很多老人可能已接种了五针灭活疫苗。

　　截至2022年11月15日，新加坡80岁以上老年中完成“最低保护”的接种率已达90%，这部分高危人群病死率已经降至0.51%，是流感病死率的一半。全部人口的“最低保护”率也有81%，接种了第四针mRNA/Novavax疫苗或第五针灭活疫苗加强针的人口占比达到67%。另外，新加坡、香港等地近日都开始为老年人接种针对奥密克戎变体的二价疫苗。

　　前述病毒学家对《中国新闻周刊》表示，对中国60岁以上老年人来说，如果之前打的是两针灭活苗，至少要接种第三针，如果之前打的是三针重组蛋白疫苗，应该要接种第四针，尽可能异源接种，高危人群优先。而且，要接种针对最新毒株的疫苗。

　　他还建议，监管部门对于只是更换了毒株的新冠疫苗，没必要再要求做临床试验，可以加快批签发，“这方面可参考每年上市的流感疫苗，依据对南北半球流行株的监测结果，只是换了毒株的情况下，可不要求再做临床试验”。另外，国家要继续加快mRNA疫苗和针对奥密克戎毒株疫苗的研发和批准。

　　国产的新冠mRNA疫苗，由沃森生物研发，今年9月已获得印尼药监督局紧急使用授权，但国内目前没有批准上市。

　　北京多家医院离退休办公室2021年12月发起一项面向北京市卫生系统七家医院60岁以上离退休职工的调查。调查显示，国家推动新冠疫苗接种满一年后，即便在对疫苗有效性最应有认知的卫生系统，60岁以上老年人完全接种率只有38.7%，加强针接种率是23.3%，80岁以上高龄老人完全接种率、加强针接种率分别为18.5%、10.8%。60岁~79岁和80岁以上老年人未接种新冠疫苗首要原因分别是有接种禁忌和很少出门，感染可能性小。 

　　陈希提出，很多老年人的疫苗犹豫来自于对副作用的顾虑，接下来，应进一步澄清接种指南中对禁忌症的模糊陈述，优先给患有慢性病的老人接种，完善免疫接种后不良事件监测系统，定期发布数据，减少公众疑虑，并由政府适度提供疫苗接种意外赔偿。“我们对老年人及其家人的调查发现，在对疫苗犹豫的人群中，51% 的人会在政府提供额外补贴保险后提高接种疫苗意愿。”北京市银保监局财险处今年5月已指导辖内财险公司推出60岁以上老年人新冠疫苗预防接种医疗意外保险方案，单项责任保额最高达每人50万元。

　　中国科学院院士、中疾控原主任高福对《中国新闻周刊》说，推进老年人疫苗接种，首先，还是要由专业人士、科学家把科普做好，与公众充分沟通，提高公众认知很重要。第二，小手拉大手，可以借鉴全民爱国卫生运动中的一些做法，让家里孙子孙女动员爷爷奶奶打疫苗。再者，依靠机制体制优势，从单位层面做些动员。

　　11月29日下发的《加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案》提到，要健全协调联动机制，对老年人新冠病毒疫苗接种工作专项安排，对工作中的“堵点”及时沟通，进一步落实养老院、干休所等重点场所，以及人数较多的集会、大型活动、团体旅游等重点活动的老年人接种工作。同时，要优化预防接种服务，各地要延续前期行之有效的各项便民措施，逐级开展接种禁忌判定的培训，指导医务人员科学判定接种禁忌，做好老年人接种后疑似预防接种异常反应监测和处置。

　　陈希建议，可以采取新加坡的办法，通过限制未接种疫苗者进入公共场所进行“反向激励”，在香港也实行过类似的“疫苗护照”。

　　复旦大学公共卫生学院余宏杰团队今年5月对可能发生的大规模疫情进行了一次模拟，研究发现，在不采取戴口罩、保持社交距离等非药物公卫干预措施前提下，如果以2022年3月中国的人群疫苗接种水平（60岁以上老年人中80.3%完成两针接种）为基准，6个月后，奥密克戎会引起国内“疫情海啸”，高峰期对ICU需求量将升至现有床位数的15.6倍，预计造成约160万例死亡，60岁以上老年人受疫情影响最重。

　　余宏杰团队还写道，如果协同使用“推动疫苗接种、提升抗病毒疗法的可及性、采取更严格的非药物公卫干预措施”这三种手段，将避免医疗挤兑，使新冠死亡数降至流感水平。这过程中，尤为关键的两点，一是促进60岁以上老年人群应接尽接加强针，死亡人数能降低60.8%；二是广泛使用新冠抗病毒药物如Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片）。

　　这是目前国内仅有的两款新冠口服特效药之一，由辉瑞研发，今年2月由国家药监局附条件批准上市，定价为2300元/盒，目前正在多家新冠定点医院和部分养老机构中使用，并且已被列入第九版诊疗方案中。另一款则是数天前被外卖平台下架的阿兹夫定片，作为国内获批的首款国产新冠口服小分子药物，该药物被规定应在医师指导下使用。

　　前述病毒学家认为，国内对于一些离应用很近的新冠防治药物，要加快审批。金冬雁也对《中国新闻周刊》指出，香港第五波疫情的一个重要教训，就是要及时给高危患者提供口服抗病毒药物。研究显示，60岁以上老年人在确诊后口服抗病毒药，死亡率可以下降76%。

　　金冬雁说，有序推进老年人疫苗接种、做好抗病毒药物储备、完善分级诊疗方案，是应对未来大规模疫情的“三板斧”，“二十条优化政策为此做了铺垫。”

　　陆蒙吉建议，各城市现在应立刻调查疫苗接种率，提高分级诊疗管理能力、医疗资源储备和必要的药物储备，并且，这些信息还要对社会公开，每个市民都要知道所在城市目前为了应对大规模疫情暴发准备了多少资源？这些储备够用多久？够多少人用？“对每一项都要设立详细的标准，根据当地人口免疫水平、人口结构来进行测算。”在他看来，这些标准，也可以作为城市未来调整管控措施的阀门，不搞一刀切。

　　记者：霍思伊（[email protected]） 杜玮

责任编辑：张迪