为医保差额大爷多跑10公里 医保局释疑:合规超限仍可报销

原标题：为500元医保差额 大爷多跑10公里

患有糖尿病的刘大爷，因为500元的报销差额犯愁。

“在社区医院，糖尿病一季度的医保报销只有1400元左右，另一家医院却能报销 1900元左右”。日前，他向华西传媒呼叫中心96111诉说烦恼。为了多报这500元，68岁的他，看病要多跑10公里，“各个医院之间的报销有没得标准？是不是超过了就报不了？”

带着刘大爷的疑问，记者咨询了成都市医保局。“今年1月起，成都开始在部分特殊疾病病种上针对医院进行限额付费，但这一新规定仅针对医院，不针对患者个人，合理合规的超限费用仍可报销”，成都市医保局相关负责人介绍。

诧异

糖尿病治疗 两家医院报销差500元

家住青羊区黄田坝的刘大爷，患有糖尿病2型。

往年，他一直在离家近的某社区医院就诊拿药。但今年2月起，他“转战”到距家约十余公里的另一家医院。“以前看病，出家门口走两分钟就到了，现在又要坐车、又要走路，来回折腾半天，过两年走不动了咋办？”

为啥大爷要舍近求远，还是因为500元的报销差额。“1月份时，社区医院工作人员跟我说，一个季度的用药费，只能报销 1400元左右”，刘大爷说道。但在另一家糖尿病研究所，工作人员告诉他，“一个季度可以报销 1900元左右”。

走访

为啥有差额 医保新规“限额支付”

同样都是糖尿病用药费，为啥两家医院存在高达500元的差额？

记者实地走访该社区医院，工作人员介绍，有关医保报销的新规定从今年一月才开始施行，按照一个季度的积累消费金额来计算。“患者医保具体怎么报销，能报销多少，要等到4月份才能得知”。

由于医院级别的差异，不同级别的医院的限额也不同。“以糖尿病用药费举例，我们社区医院只有1400左右。”

类似刘大爷的情况，超出1400元后，费用该谁来承担？该工作人员说，“不清楚，要等到4月份才晓得”。

放心

仅针对医院 合规超限费用仍可报销

少报销的500元医药费，要不要自费，这是刘大爷最关心的问题。

“今年起，《关于对门诊特殊疾病部分病种实行统筹基金次均限额或定额付费的通知》开始施行”，成都市医保局相关负责人介绍，“实行第二类病种统筹基金次均限额支付，包括原发性高血压、糖尿病、心脏病、脑血管意外后遗症。”

他强调，“这个限额是医保对医院的支付限额，不是针对患者个人”。

举例而言，如果刘大爷特殊疾病3个月累计医疗费用为5000元，医院应将5000元全部纳入特殊疾病报销总额计算，5000元扣除起付标准和自费（付）部分后按报销比例计算出来的金额即为刘大爷个人的实际报销金额。“医院不能将5000元中超出限额标准的部分，作为自费让刘大爷承担。”

“如果医院将超出限额标准的费用转嫁给患者，或者以此为由，只开限额费用内的药品给患者，都属于违规行为”，该负责人介绍，成都市医保局表示，“可以拨打电话028-87706967投诉举报。”

释疑

“出新规，是为了遏制过度医疗”

为啥要搞限额支付？这是挂在刘大爷心中的问题。

“出台新规定，目的是遏制过度医疗”，成都市医保局相关负责人解释，“超过限额的费用不由患者承担，但前提需是患者用药的合理合规，如果患者购买的药品都是必需的，新规定基本没啥影响。”

超出报销总额的医院，也不会“吃亏”。“如果一段时期内，医院由于接治病情较重的病人较多，治疗费用都比较高，超过限额标准，可以向医保局提出申请。”

华西都市报见习记者 刘秋凤记者张路延