即便三个关键“证人”到齐 飞行事故调查也非易事

　　随着两个“黑匣子”先后寻获，对“3·21”东航MU5735航空器飞行事故的重要证据搜寻工作基本告一段落。许多谜团有待进一步破解。

　　最终调查结果需要多长时间才能出炉？航空飞行致命事故率越来越接近于零，会不会终有一天能等于零？就人们普遍关心的一些问题，中青报·中青网记者采访了《航空知识》杂志主编王亚男和民航评论员张仲麟。

　　飞行事故调查的三个关键“证人”

　　作为飞行事故调查的关键证据，“黑匣子”其实并不黑。它的外观是鲜艳的橙色，便于发生事故后能尽快寻获。“黑匣子”的保护层由钢、钛等坚固材料制成，即便在发生严重事故时也能保护关键信息。根据国际民用航空组织（ICAO）的要求，“黑匣子”必须能经受3400G的冲击力和1000°C的高温考验。

　　搜索“黑匣子”既是飞行事故调查的首要任务，也是历次调查普遍面临的难点之一。2009年6月1日，法国航空447号班机在由巴西里约飞往法国巴黎的途中坠毁，机上228人全部遇难，成为法航有史以来最严重的空难。直到两年后，调查人员才从大西洋海底捞起了沉睡多时的“黑匣子”，进而找到了飞行员操作错误导致飞机失控坠入大西洋的原因。王亚男说：“法航447的‘黑匣子’为事故调查提供了最有力的支撑。”

　　在3月28日举行的新闻发布会上，中国民航局航空安全监察专员朱涛表示，MU5735两部“黑匣子”的译码工作正在进行之中，但仅依靠“黑匣子”提供的数据，往往不足以还原大型空难事件的全部真相。在推进译码工作的同时，民航局还在尽可能收集更多信息。

　　“飞行事故调查是一项非常严谨的工作，至少需要获取三方面的证据，一是‘黑匣子’数据，二是现场残骸，三是外围调查获取的信息。三者必须能互相印证。”王亚男把这三方面的证据比作三个“证人”，“不能轻信任何一个人，只有三个‘证人’口述一致时，结论才能成立。”张仲麟则将事故调查过程比作破案：“打个比方，‘黑匣子’是监控，残骸收集是对案发现场的勘查，调查人员就是法医。需要通过现场的蛛丝马迹和监控回放，才能查明过程。”

　　显然，“黑匣子”是“破案”过程中最重要的一环，但不是全部。比如，“黑匣子”无法记录飞机机体金属疲劳导致断裂的过程，一些机械性故障也不会被“黑匣子”记录下来。在“黑匣子”数据覆盖不到的盲区，残骸就成为事故调查的关键证据。“残骸可以说明很多问题。比如说，对残骸进行细致研究，可以发现飞机究竟是由于撞击损毁还是在空中就发生了解体。”王亚男说，飞机空中解体后残骸在地面的分布模式，与完整飞机接触地面后散架的分布模式完全不同，破损程度也不一样。

　　外围调查获取的信息也能为事故调查提供一定参考。以MU5735为例，在网上流传的一段视频中，飞机以近乎垂直的姿态坠向地面；而在附近村子里一些目击者的口述中，飞机是以一定角度俯冲下来的。张仲麟认为，视频上看飞机是垂直俯冲的姿态，是因为拍摄地点位于飞机的正后方，看不到倾斜的运动轨迹。视频虽然是平面的，但世界是“立体的、三维的”。

　　王亚男认为，无论是视频还是目击者口述，都不能作为最终依据，因为事故调查不能通过人的感官来判断，最可靠的还是“黑匣子”里的数据。

　　调查飞行事故需要多长时间？

　　1944年12月，52个国家在美国芝加哥签署《国际民用航空公约》，成立了国际民用航空组织（ICAO）。截至2019年3月，共有193个国家加入公约，包括除列支敦士登以外的所有联合国成员国。根据ICAO规定，在飞行事故发生后30天内，主管调查的国家应提交一份初步报告给ICAO；在事故发生后一年内，主管国应向ICAO提交最终调查报告。

　　在张仲麟看来，ICAO对调查报告的规定是原则性而非强制性的，能否执行还要看具体情况。仍以法航447空难为例，“‘黑匣子’捞上来都是两年后的事儿了，怎么可能30天就出报告呢？”王亚男也认为，ICAO实际上只是要求对前一阶段工作进行总结，飞行事故调查无法规定“限期破案”，那样的话，“事故调查就不是技术问题了”。

　　MU5735与地面撞击猛烈，两个“黑匣子”都破损严重，其中一个内部存储芯片受损，必须先进行修复，这给调查工作增加了不小难度。王亚男估计，如果芯片能尽快修复，事故调查在半年之内应该能出结果，不顺利的话则需要更久。

　　纵观人类飞行史，大部分事故都能得出明确结论，但也有一些空难因证据不足等原因，成为永久的悬案。比如2014年轰动全球的MH370事故，至今还未打捞到飞机残骸和乘客遗体。张仲麟认为：“空难调查不一定都有结果，不一定都有正确结论。有些空难调查的结论可能还会被新发现推翻。”

　　飞机到底是否安全？

　　“每一起飞行事故的调查程序其实都一样，但面临的问题是不一样的。”王亚男说，有些事故原因比较简单，比如突发机械故障直接导致了空难，更多的时候，技术故障是跟人为操作因素交织在一起的。

　　“近年来，飞行事故率虽然在下降，但原因还是和三四十年前差不多，除了被击落、被劫持等，无非就是飞机维护不当、飞行员安全作风不到位、设计缺陷之类。”张仲麟说，比如去年的印尼三佛齐航班空难，就是机械故障原因所致。“太阳底下没有新鲜事，历史上相似的空难，来来回回都是那些原因。”

　　1990年，英国曼彻斯特大学詹姆斯·里森在心理学著作《人为差错》中提出了“瑞士奶酪模型”理论，该理论又称为“航空事故模型”理论。按照该理论，组织活动可以分为不同层面，每个层面都有一定漏洞，就像瑞士奶酪一样。当不安全因素像一束光一样穿过所有层面的漏洞时，事故就随之发生。

　　航空安全领域还有一个著名理论叫“海恩法则”。根据该理论，在每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故、300起未遂先兆和1000起事故隐患。“实际上，事故就像一个金字塔，空难是金字塔尖，种种不安全行为是金字塔底层的不安全行为。从隐患、一般事故、严重事故到空难，金字塔逐级上升。”张仲麟说。

　　那么，能不能通过防微杜渐的措施，将飞行事故彻底扼杀在萌芽状态？王亚男认为，人类制造的任何工程产品，都做不到绝对的零故障或零事故。近20年来，全球民航安全曲线不断上升，总体趋势越来越好。但要让安全事故发生率完全等于零，是不符合科学规律的，“我们只能把事故率降低再降低，无限接近于零。”

　　根据IATA2021年3月发布的数据，2016年-2020年，全球每100万次飞行发生1.38起事故，航空旅行的平均死亡风险为0.13。一个人必须连续每天乘坐飞机461年才能遇到有一人死亡的飞行事故；连续每天乘坐飞机20932年，才能遇到无人生还的飞行事故。换句话说，绝大部分人在有生之年都不会遇到任何致命飞行事故。

　　在MU5735航班事故发生之前，中国民航安全运营已达4427天，是全世界最长安全运行纪录。“中国境内的任何飞机，大家都可以放心乘坐，因为民航局是不会让不安全的飞机飞上天的。”张仲麟说，根据ICAO的统计数据，中国每百万小时空难发生率远远低于全球空难平均值，“当然，这个数字越低越好。”

　　王亚男认为，从概率上讲，飞行事故发生的可能性是永远存在的，但这个概率很小。实际上，飞机事故造成的死亡人数比道路交通事故低得多。根据2020年国民经济和社会发展统计公报，道路交通事故万车死亡人数为1.66人。到当时，12年来中国民航没有因为飞行事故死过一人，民航的安全性远远高于公路运输安全性。

　　不过，过往良好的运营纪录并不意味着可以放松对航空业的监管。王亚男指出，对公众而言，很难通过个人行动去提升航空安全，必须依靠政府机构来监管整个行业对安全规范的执行是否达标，飞机是否能随时随地保持适航性，等等。他说：“为什么会出现美国FAA（联邦航空局）或者中国民航局这样的机构？就是因为航空安全不是个体能够监督的，必须由政府出面，代表消费者去监督整个系统。”         

　　本报北京3月30日电

　　中青报·中青网记者 胡文利 

责任编辑：贾楠 SN245