一家三甲医院的医保结算亏损虚实

　　以前不知道钱都花在哪的医院院长们，现在要锱铢必较、精细化管理了

　　文|《财经》记者 辛颖 凌馨

　　编辑 |  孙爱民

　　作为“医改样本”的福建三明市，再次引发外界关注。

　　当地最大的三甲医院三明市第一医院，2023年1月医保结余月亏84.24万元。据此，有舆论认为，该医院一月亏损84.24万元。

　　“说医院亏了很不准确，因为医保是按年度给医院定额包干，仅2022年第一医院的医保结余留用款就有6000多万元，相比之下这80多万数额非常小了。”三明市医保局局长徐志銮接受《财经》记者采访时表示。

　　不过，这个数据显示该医院确实少挣了“一笔钱”。现在，几乎所有的中国医院都在紧盯着医保结算新模式——按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付改革的推进时，少挣一点，就会让院长们琢磨下是否会影响医院今后住院业务的盈利能力。

　　根据国家医保局发布的“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

　　“实施DRG以来，行业确实出现过一些小病大治、推诿重患，减少服务、提早出院等现象。”广西广济医院集团院长余小宝说。

　　《财经》记者在采访了六个城市多家实行DRG的医院后发现，绝大多数医院已适应新的支付方式，正在摸索盈利之道。其中，一家2023年刚开始实行DRG的南方三甲医院表示，“预计各科室都会在医保结算上有一些亏损。”

　　收治重症患者，大医院花超了

　　三明市医保局近日公布的“基本医疗保障参保与基金运行情况分析”显示，三明第一医院城镇职工医保结算定额包干结余为-53.88万元，同比增长负8.7倍；城乡居民医保此项为-30.36万元。合计结余为-84.24万元。

　　对三明第一医院来说，2023年1月的情况比较特殊，这家医院在新冠疫情中，收治了全市几乎所有的新冠重症患者。徐志銮分析，这是导致其费用大幅增长的主要原因。

　　三明第一医院1月患者急诊接诊量从原来每日100人次，增长到700人次，且以重症患者为主，连眼科都上阵支援新冠患者的治疗，收治了20多例80岁以上的新冠患者。

　　这些重症患者的治疗费用，也跟随住院病历进入了医保C-DRG的支付系统，因而拉高了平均费用数值。

　　和目前全国推行的主流医保支付方式略有不同，三明市从2017年就开始推行的是按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费，这一支付方式的特点是，一个病种的住院费用有一个定额标准，医保按这个定额标准跟医院结算，也就是病人花费超出这个定额标准，医院担。

　　以糖尿病为例，住院患者通常可分为两组，“无或有轻微合并症并发症”和“有合并症并发症”，如果入组后者，在所有三级医院治疗的收费标准都是5320元；如果实际产生的收费项目只有4320元，患者按实际项目缴费后，医保会按标准补齐，相当于医院从医保多挣到1000元。但是如果实际产生费用6320元，患者和医保都按标准付费，医院相当于亏了1000元。

　　因此，同样是有并发症的糖尿病患者，如果收治超过5320元标准的患者太多，对医院来说，就会导致这一组病人的整体治疗是“亏损”的。因为，超出部分全由医院承担，没有补偿。

　　1月新冠流行时，有很多老年人中招，本身就有基础疾病，叠加新冠后症状更严重，治疗的时间也长，这就会使治疗花费超标。

　　“由于是重大公共卫生事件引起的费用增长，在对医院考核中也会剔除相关因素，后续不受影响。”徐志銮说。

　　新冠疫情只是一次放大镜。事实上，即便没有新冠重症患者的冲击，三明第一医院在前几年的C-DRG结算数据中也出现过“亏损”。

　　公开数据显示，2022年三明第一医院C-DRG亏393.68万元。即便新冠疫情前的2018年，也亏240多万元。

　　“每年结算都亏一点，还是与第一医院平时收治的重症患者偏多有关。”徐志銮介绍，标准定价相当于对全市三级医院治疗费用取一个平均数值，第一医院手术疑难程度高于平均水平，重症患者多一些，就会受影响。

　　再加上，从2021年开始，合作医院广州中山医院开始派医生支持三明市第一医院发展，很多原来不会做的重病号的手术，现在都可以做了，也意味着进一步增加了整体费用。

　　这对大医院来说不公平。因此，医保的定额支付标准每年都会进行动态调整。

　　“去年没有上调，是因为医保和医院都忙于疫情防控，没有时间调整。”徐志銮介绍，最新一轮调价会继续提升难度较大的三、四级手术定价，这对收治重症患者的医院更有利，具体细则预计在四月公布。

　　院长们的平衡之术

　　虽然三明第一医院的C-DRG住院费用结算记了一笔亏损，但三明医保支付整体改革推行多年，医院一直是从医保赚钱的。

　　早在2017年，三明市被列入全国C-DRG收付费改革试点城市。从2018年实施，同级别医院同病、同治、同质、同价，医保和患者住院费用按C-DRG定额标准收费和支付。到2019年9月，将患者个人负担的低于病种组标准的差额部分医疗费用由医保基金承担。现在，这一支付方式涵盖了病种组839组。

　　也就是，目前C-DRG支付结算的只是839组病种，三明第一医院1月亏损的就是这部分结算费用。

　　其实，医保基金每年都会给医院一个总的打包费，这个费用不低。因此，即便在医保支付改革早期，医院和医保结算时也没亏过钱。

　　据徐志銮介绍，虽然2022年没有上调医疗服务价格，但总的医保打包费用仍略有提高，第一医院去年有6000多万元的医保结余留用款。

　　放眼全国，虽然各地的医保支付改革模式、进度有所不同，医院管理者们共同关心的是医院的总账。

　　陕西一家地方头部三甲医院，2022年底为支撑DRG付费模式升级了信息化系统。新系统运行近三个月，受疫情影响最明显的ICU（重症医学科）医保结算亏损已经显现，但在不久前进行的领导层工作目标会议上，院长并没有特别提及此事，核心要求还是确保医院整体收入稳定增长，提高市场竞争力。

　　“院长要站在全局考虑，不会只站在某一个科室的角度看问题。”该院一名管理人员告诉《财经》记者。

　　收治一名重症患者，虽然医院有“亏损”的可能，但相对轻症患者，救治疑难复杂病例才有更高的利润空间，也关乎多项医院绩效考核指标。

　　在既定规则下，这更考验院长们平衡管理的能力。

　　在实行两年后，广西广济医院集团下属各医院的DRG已经基本达到收支平衡，个别专科医院有时候能有5%—10%左右的结余。院长余小宝的管理目标很清晰，“医院正在提高救治疑难复杂病例的能力。慢病治疗及一级、二级手术等简单手术含金量相对低。只有多做复杂的四级手术和救治疑难重症才行，这样也能推动医院向高技术层次发展。”

　　上述刚刚开始探索DRG付费的陕西三甲医院维持了整体收入增长，院长将目标聚焦到更为细节的指标，“每万元收入能耗支出做的还不够好”，这意味着所有的科室还是要继续降低成本。

　　2023年初，湖南一家医院刚刚开始运行DRG，“一季度整体数据还没出来，现在大概估算一下，大家普遍感觉科室是赔钱的。”该医院一名神外科主任并不特别担心科室会亏损，他在等待医院和医保的谈判，希望医院能在病例如何入组、哪些特殊情况可以剔除方面，为自己的科室争取更多利益。

　　如何进一步降低成本？在《财经》记者采访中，降低平均住院日，几乎是各家医院均最先提及的方案。

　　“很多院长知道目标是什么，但头疼的是如何调整，因为以前没有进行过精细化管理。”一名业内人士向《财经》记者举例，一家三甲医院骨科的平均住院日是12.55天，“但我们分析给出的参考值应该是6.8天”。

　　经过排查，这家医院的骨科平均住院日过长有两个原因：医院70%的手术是全麻，患者躺的时间长，但好的医院很多手术采用局部麻醉；此外，这家医院没有康复科，原本需要“手术+康复”的两段治疗，全部都在骨科完成，而医保只按一笔钱支付。

　　通过缩短平均住院日，一家南方省份三甲医院最近几年没在DRG上亏损过。在DRG运转两年后，这家三甲医院的患者平均住院日从7.3天，缩短至不到6天。为了不影响医疗服务质量，医院还对并发症、出院患者重返住院的情况进行考核。

　　“平均住院日缩短一天，就意味着医院一下子多出500至700张床位。”该院副院长介绍，这样既能降低DRG中的成本核算，空出的床位还能给医院增收。

　　余小宝建议，DRG改革实施过程中出现的困难和问题，应从监管、协商等多个角度，强化政策的导向性，同时医院在院内考核时要做到精细化和科学化，给医生更为健康的执业环境。

责任编辑：刘德宾