成都市医保管理局：社区医院下月新增一批报销药物

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50余位市民打热线倾诉报销难题

孙大爷不是“一个人”

成都商报昨日报道，孙大爷在为老伴报销心脏病、糖尿病、高血压医疗费时发现，医保只能“报一半”了。昨日50余名市民打进本报热线，倾诉自己和孙大爷的类似烦恼。

部分热线选登：

孔先生：我有糖尿病、高血压、肾病，现在特殊门诊限制报销费用，有的药根本就不给开，说超过了额度。

康先生：我得的是糖尿病和高血压，以前每个月能开六百元的药，高血压每个月要吃的波依定和依苏降血压的药，现在医生就不给我开了，说是钱不够。

邱女士：我母亲有心脏病、高血压、糖尿病、肾病，以前社区每个季度可以报销4000多，现在限额只有2000多。

王女士：我母亲89岁，2013年底才享受的特殊门诊，我在家附近的二甲医院给我母亲开药，以前是实报实销，现在是限额2600元/季度。

王爷爷：我是成华区老病号，76岁，以前每季度报销6800到7000元，今年1月开始医院只报销2580元。我5种病只算3种病。

医院要求病人自己出钱支付超出限额的部分，是不对的。就好比开自助餐厅，消费标准是人均收100元，若看到只能吃下50元的就热情欢迎；看到刚好吃100元的，还能接受；看到能吃150元的，就要他多付50元或者不接待，那不行。”

———市医保管理局副局长李家喻

昨日，成都商报记者就门诊特殊疾病新的管理办法报销中遇到的问题专访成都市医疗保险管理局副局长李家喻，他解读了政策出台的初衷，表示对政策执行中的“按平均数一刀切”等违规行为将加大巡查和查处力度，并透露下个月将为基层医疗卫生机构增补一批可纳入医保报销的非基本药物。

为什么要限额？

控制过度医疗 保证基金安全

成都商报：很多患者不清楚或者不理解，为什么要就门诊特殊疾病报销对医院进行限额？

李家喻：门诊特殊疾病是患病后需要长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。这一政策实施以来，对缓解看病贵的问题起到了重要作用。但实施几年来，患者数量逐年剧增，基本医疗保险统筹基金的支出也增加几倍，严重危及了医保基金的安全。我们通过检查发现，有些医院对门诊特殊疾病的认定标准过于宽泛，对病人的治疗极不规范，过度医疗的情况比较严重。这不仅仅大大增加了医保基金的支出，也对病人的健康不负责任。所以我们今年实施了新的管理办法，对门诊特殊疾病的认定进行规范，由更高级别的医院为老百姓的疾病诊断把关；为控制日益严重的过度医疗行为，就六个病种对医院进行了限额或定额付费管理。

标准依据是啥？

各级别医院过去平均数据

成都商报：新政策的执行中出现了哪些问题，按病种限额或定额的标准依据是什么？

李家喻：一是部分医院对实施次均报销费用限额或定额的病种，不管患者病情的轻重，全部按限额、定额标准给参保病人控制医疗费，把我们制定的对医院的标准针对到每一个患者头上，从而对部分患者降低治疗质量，个别医院甚至把医保局对医院平均限额标准贴在墙壁上，误导群众称医保政策就是那样规定的。其实我们制定的次均限额标准，是依据各级别医院的历史数据进行统计分析，并经专家论证后确定的，与医院结算是对医院一段时间提交的所有限额、定额病种病人医疗费的平均数，本来就有高有低。所以对具体的患者，医生应该根据病情来施治。二是按国家相关要求，社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构应全部配备和使用基本药物，所以有些原来能报销的药品那里现在不能报销了。

药物不够咋办？

下月增补一批非基本药物

成都商报：有些患者需要的药物，不是基本药物，社区医院今年不能报销了，患者转到大医院但要交的门槛费又更高，怎么办？

李家喻：基层医疗卫生机构使用基本药物，是执行国家的基本药物政策，我们医保部门也应贯彻。不过在执行了一段时间后，市卫生局根据基层医疗机构的实际情况，跟我们沟通，因为基本药物采购、配送等方面的原因，目前还不能满足门诊特殊疾病的需要，希望把部分非基本药物增补进医保报销范畴，市人社局已原则同意。卫生部门已向我们提出了增补方案，提出增补20多种药物，我们将组织专家复核，预计3月份以内，增加的一批非基本药物将在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构纳入报销范畴。

医院超标咋办？

专家组评估 合理就不扣钱

成都商报：如果某家医院一段时间内集中遇到重症病人，超出医保限额怎么办？

李家喻：当然，有可能有的医院在一个时期内接待的病情较重的病人较多，治疗费用都比较高，超过限额标准。遇到这种特殊情况，我们将特殊处理，由医院提出申请说明，我们请专家组来评估，如果专家认为超出的费用是合理的，病情真实、治疗合理，那就不应该受费用限制，我们就不扣医院的款。但另一方面，现在有的医院为了规避我们对他们的管理，降低医疗质量、推诿病人，这是我们和医院签订的协议中的违约行为，一旦查实，我们将按协议约定对医院进行相应处理。

如何监管医院？

病人可举报 有专人巡查

成都商报：对不少医院“一刀切”地执行限额，有什么监管措施，有没有处理过一家违规的医院？

李家喻：目前还没有处理过医院，还没到与医院结算的时候。我们收到过病人的举报，医院要求病人自己出钱支付超出限额的部分，我们及时去调查了，对医院的错误行为及时进行了纠正，维护了参保人的权益。

我们已召集全市500家门诊特殊疾病治疗机构开了会，宣讲了新办法的背景、标准怎么出台的、特殊情况怎么处理。市医保局派出10名巡查人员在各医院巡查，及时发现和纠正医院的错误做法，各区市县也在派人巡查。

专家组将评估

孙大爷老伴的新处方

昨日，孙大爷还在纠结，老伴以前吃了几年的3种药，在这次锦江区书院街社区卫生服务中心医生调整处方的过程中取消了，要不要自费购买呢？昨日老伴在家里清理着以前吃的9种药，念叨着：“如果不吃这些药，病犯了咋办？多的都要给出去。”想起老伴因为心脏病安装了4个支架，孙大爷心有余悸。

书院街社区卫生服务中心为其调整的处方到底是否妥当？锦江区医保局局长倪雨梅对成都商报记者表示，昨日锦江区医保局调取了孙大爷老伴的相关材料，将请专家组进行评估，看新的处方究竟调整得如何。