大病保险服务国家治理
编者按：2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（文中称《意见》），建立了城乡居民大病保险制度。实施一年多来，大病保险在一些先行实践地区取得了一定成效。但作为一项惠及10亿国人的医疗保障政策，大病保险在实践创新中仍存在资金来源、制度衔接、系统建设、有效监管等方面的困惑与问题，有待进一步研究和完善。为此，本刊约请有关专家进行了探讨。
大病保险，通过发挥政府和市场机制作用，完善城乡居民医疗保障制度，集中体现了十八届三中全会对社会治理体制、经济体制、行政体制改革的新要求。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可有效弥补当前中国基本医疗保障制度保障水平低的不足，切实减轻人民群众的大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫等现象的发生，意义重大。
目前城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式运作。相关政府部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。因而，这是一种政府和市场合作的医疗保险制度创新。如何有效发挥政府部门和市场主体的作用，如何妥善处理政府部门、医疗机构、商业保险公司和参保人四类主体的关系，从而保证大病保险的有效运行，是完善大病保险制度必须解决的重要问题。大病保险实施一年多来，平稳推进、效果良好，对减轻群众大病医疗负担、提升医疗资金使用效率、保障社会和谐稳定起到显著作用。同时，大病保险制度在推进探索中也出现了各类值得关注的问题。
“病有所医”与“老有所养”“住有所居”一样，是几千年来中国人的期望。然而，“病有所医”不能依靠医生的悬壶济世自动实现，而是需要政府的高度重视，处理好政府、市场和社会的关系，完善制度设计和持续投入。近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。但是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象，“刻章救妻”“自制设备血透”“抢钱救儿”等热点事件屡屡触及社会敏感神经。大病医疗保障成为全民医保体系建设当中的一块短板。
近年来如何探索完善大病保险制度成为社会各界关注的焦点问题。从2007年开始，在保险监管部门推动下，中国人民健康保险股份有限公司以“管理+经营”模式参与湛江市医疗保障体系建设，形成了“湛江模式”，即免费管理“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。其中，“大病保险”探索引人注目：通过拆分城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由保险公司以契约形式承保城乡居民补充医疗保险。试点以来,“湛江模式”取得的显著成效得到了各级领导的高度重视和肯定，各地纷纷要求扩大试点。此后，不断涌现出洛阳模式、太仓模式等各具特色的大病保障模式。
2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（简称《意见》），明确提出采取用城镇居民医保和新农合基金购买商业医疗保险的方式，建立城乡居民大病保险制度。实施一年多以来，各地将基本医保和商业保险相结合，按照“政府主导、专业运作、因地制宜”的原则，加快试点探索步伐。截至2013年8月，共有9家保险公司在全国20个省94个统筹地区开展了大病保险，覆盖城乡居民2.3亿人，保费收入50亿元，累计补偿6.3亿元。这一创新机制在群众减负、行政降费、医疗提质，以及放大基本医保效用、提升保障能力上效果日益显现。
一是创新社会治理体系，助推医疗保障体系公平性和均等化。十八届三中全会要求，围绕更好保障和改善民生，促进社会公平正义，推进社会领域制度创新，推进基本公共服务均等化，加快形成科学有效的社会治理体制。大病保险资金源自基本医保的资金结余，保险公司按照“保本微利”原则承办，在群众不多花一分钱、政府不多出一分钱的情况下，大幅度提升了医疗保障水平，扩大了保险覆盖面，实现了群众、政府、医疗机构和保险机构“四赢”的良好局面。例如江苏太仓仅在2012年，享受大病保险补偿的农民、城镇居民和学生实际结报率普遍提高了12%，大大缩小了城乡医保水平差距。
二是发挥市场机制作用，提高医疗资源配置效率。十八届三中全会一大亮点，即是将市场机制在资源配置中的地位，从“基础性作用”提升到“决定性作用”。医疗费用管控是世界性难题，近年来，医疗费用上涨、过度医疗、医疗浪费成为困扰各级财政和就医群众的顽疾。在大病保险制度中，引入竞争和盈利激励机制，保险机构通过实施“住院代表”“医院巡查”“病历专家审核”等配套措施，有效控制“人情支付”等不正当医疗行为。例如，湛江通过实施“三位一体”的医疗风险管控机制，住院率从1.5%上升到8.6%，然而人均住院费用从2007年的4746元下降到2012年的4033元，降幅达15%，在有效满足合理医疗需求的同时，大幅降低了费用支出。另外，借助保险公司全国统一的系统和网络，大病保险运营可以摆脱当前基本医保管理“条块分割”的束缚，实现医疗费用的即时异地结算。
三是创新行政管理方式，降低制度运行成本。十八届三中全会提出，切实转变政府职能，深化行政体制改革，创新行政管理方式，优化政府组织结构，提高科学管理水平。大病保险是政府购买公共服务、简政放权的典范。以湛江为例，大病保险如果按照传统模式由政府承办，需增加750个人员编制，仅人头经费每年至少支出7000多万元。委托保险公司承办后，全市政府相关部门工作人员不仅没有增加，还减少了20人。有分析称，按照1名社保人员服务1万名参保对象计算，大病保险交由商业保险机构承办，地方政府至少能节省10万个人员编制。大病保险改变了过去“养人办事”或“办事养人”局面，一定程度上实现了“办事不养人”。
警惕“大病保险”带病成长
作为一项新生事物，大病保险制度破茧而出，在探索和实践过程中难免会遇到诸多问题。实施一年多来，由于主客观原因，部分试点地区由于制度不完善、相关单位认识分歧等原因，大病保险在资金来源、制度衔接、系统建设、有效监管等方面面临诸多困惑。
一是资金来源和充足性：是“鲶鱼”还是“咸鱼”？《意见》规定，城乡居民大病保险的资金来源是城镇居民基本医疗保险和新农合的基金结余，没有结余或结余不足的地方在年度提高筹资时统筹解决资金来源。但是，仅仅依靠城镇居民和新农合基金并没有从制度上解决城乡居民大病保险资金来源的可持续性。
从保险公司角度看，为满足适时监管医疗行为、即时结算等需要，必须投入巨大人力物力，进行信息系统升级改造。保险公司投标应依据发病概率、医疗费用、人口规模等科学测算，但现实是为了抢占市场，多是“拍脑门”定价，导致注重报价而忽视服务，出现压低报价、盲目降低起付线、提高甚至不设封顶线的现象。从地方政府方面看，一些地区把风险调节机制变成仅仅是结余返还的单项调节，没有建立风险分担机制，严重挤压了保险公司的生存空间，非但发挥不了“鲶鱼效应”，还可能变成当做摆设的“咸鱼”。从外部环境看，随着医疗费用上涨和保障水平提高，基本医疗保险基金的稳定性受到冲击。
二是制度衔接和数据共享：是“帮手”还是“接手”？大病保险涉及多个部门，利益关系复杂。大病保险在筹资、确定保障范围和水平、基本医保信息使用和数据获取、医疗费用监管等方面，涉及发改、卫生、社保、财政、民政等多个部门，需要各个部门及时沟通，互相配合。
然而，公司、政府、医院三方在责权利上明显不对等，由此带来保险公司不可回避的角色困惑：是在“保本微利”原则下做好政府大病保险的“帮手”，还是政府甩掉群众高额医疗费用包袱的“接手”。在一些地方，保险公司承办大病保险往往面临的是缴纳巨额保证金等苛刻条件；目前，医保基础数据衔接难问题尤为突出。一些地方大病保险方案声称没有既往数据，或者不愿意提供、不能准确提供既往数据。由于部门利益的影响，保险公司大病保险信息系统与医院、医保部门之间信息系统的联网工程举步维艰。医疗事件监控存在缺位成为大病保险推进缓慢的硬伤，保险公司游离于就医过程的核心风险管理流程之外，经营风险不言而喻。
三是费用管控和激励机制：是“监控专家”还是“管事婆婆”？《意见》规定了两种大病保险支付标准的确定方式，即按照病种支付和按医疗费用支付。两种方式都存在着一定问题：按病种支付的主要问题是大病概念模糊，病种的衡量缺乏统一标准，影响大病保险政策的公平性；按费用划分大病保险虽然可以避免上述问题，但目前参照城乡居民可支配收入作为起付标准的方式却值得商榷。
地方医保部门、保险公司普遍认为，由于市场竞争和盈利压力，保险公司承担大病保险后更愿意投入人力物力监督医院行为，抑制过度医疗、防止虚假医疗。然而，在对医疗行为全流程、全方位的监督与控制中，由于医院等利益相关方抵触，以及保险机构专业化风险管控能力不足，目前保险公司难以有效介入医疗服务风险管理。对于大病保险制度在医疗费用管控方面的科学性、有效性，也不乏质疑之声。有观点认为，控制医疗费用特别是大病费用应该重点放在控制耗材、医疗器械上，一味到终端控制医生的“笔”和“刀”是舍本逐末。保险公司是逐利的，可能会进一步加重患者看病难、报销难，又多了个“管事的婆婆”。
加快改革使惠民政策稳健实施
大病保险制度很快被党和政府所倚重。李克强总理批示，抓紧和完善大病保险制度，是社会托底和医改的重要内容。笔者建议在总结试点地区经验的基础上，进一步统一认识，建立政府牵头、多方联动的协作机制；细化大病保险实施方案，强化部委层面的督导；加强绩效考核，防止政策“层层衰减”，推动惠民政策尽快稳健实施。应从制度定位、制度设计及制度执行等三方面，对落实大病保险制度进行完善。
一是明确大病保险制度定位。《意见》指出，“大病保险是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸。”可见，大病保险是基本医疗保险的新发展，也是基本医疗保险的有机组成部分。因此，大病保险的各项政策措施，都应始终体现互助共济、公平正义这一基本理念。具体而言，如何界定大病费用的起付线、支付比例以及封顶线等都可能影响到大病保险公平性的实现。
作为一项托底性的制度安排，大病保险的准公共品属性还决定了政府在其供给方面的主体性地位。但政府责任的边界如何界定，如何处理好政府、市场与个人的关系，积极发挥商业保险机构专业风险管理作用，还需要进一步明确。地方政府应该摒弃趁机要人、要钱、要编制的算盘，顺应大势，切实做到减人放权；政府应该确保商业保险公司在承办大病保险业务时实现“保本微利”原则，在制度设计和招标阶段，要保障保险公司可持续经营空间；在大病保险运行阶段，要建立“以丰补歉”的风险与盈利双向调节和动态调整机制。
二是完善大病保险制度设计。十八届三中全会提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革。”大病保险的制度设计，需要从完善我国社会保障体系、深化医药卫生体制改革的角度进行统筹规划。首先，大病保险与基本保险、医疗救助、商业健康保险、慈善基金救助等都存在着密切的协同关系，这些制度的统筹层次、筹资水平、保障范围、风险管控都会影响到大病保险的实施效果。地方政府要根据本地区实际，研究制订方案，促进形成多层次的大病保障体系。其次，要在实施过程中进一步完善大病保险制度，以大病保险筹资、补偿、支付和经办管理为重点，对试点地区政策实施效果进行及时评估、总结和完善。
三是推动大病保险制度执行。大病保险实施伊始，需要相关部门和参与主体加大工作力度，推动政策顺利实施和逐步完善。首先，健全管理监督体系。大病保险采用商业保险机构承办基本医疗保险业务，便于探索全民医保“管办分离”的运行机制。有必要进一步细化大病保险准入退出机制，规范招投标业务流程，督促承办机构设立独立的大病保险保费收入、赔款账户和费用账户，明确政府机构和保险公司的权利和义务。其次，建立社会医疗信息互联共享机制。亟待摈弃门户之见，整合医保信息资源，建立统一的信息共享平台，鼓励符合大病保险经营条件的保险公司积极参与医保信息平台建设，提升专业化医疗风险管理水平。再次，承办公司要建立专业、专职的医疗服务巡查队伍，建立针对定点医院的医疗服务质量评价制度，强化对定点医疗机构的监督管理。最后，提高承办机构服务能力。要加强商业保险机构专业化建设，根据市场需求创新大病保险产品及其配套产品，丰富服务内容，完善服务体系，发挥专业优势，提供“一站式”服务。
大病保障是衡量一国民众医疗保障水平的重要标准。身处改革发展的关键档口，笔者深感责任重大，有必要深入研究，不断完善大病保险制度，切实发挥保险公司体制机制、专业技术、机构网络的作用，努力实现大病保险保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优，使之成为完善国家治理机制的新亮点。■
姚庆海 张领伟 作者单位：中国保险学会，姚庆海系会长；特华博士后工作站
