国家多点执业意见出台:赋予医生更大自由
国家“多点执业”意见出台赋予医生更大自由
医师所在医院“同意”即可多点执业，有条件的地方可探索“报备”手续，各地研究相关管理办法和实施细则
作者：龙玉琴 薛冰妮 徐龙晨 文婷 万蜜
南都记者获悉，国家层面关于推进和规范医师多点执业的意见通知已在2014年年底正式出台，目前多个省市区正在考虑研究相关管理办法和实施细则。
医师多点执业此前实行的是审批制，而备案管理只需要登记，不再需要批准。探索履行知情报备手续，意味着以后医生只需跟医院“ 打个招呼”就可以了，自由程度更高。
——— 中国医院协会副秘书长庄一强
南都记者获悉，国家层面关于推进和规范医师多点执业的意见通知已在2014年年底正式出台，目前多个省市区正在考虑研究相关管理办法和实施细则。
去年年初，国家卫计委曾公布《关于医师多点执业的若干意见》征求意见稿。与征求意见稿相比，此次国家出台的方案有不少亮点。比如，明确医师多点执业实行注册管理，同时探索实行备案管理的可行性，条件成熟的地区可以探索实行区域注册。这意味着医生申请多点执业有了进一步松绑的可能，医生将从公立医院中获得“解放”。
不过，一名地方卫计委的官员评价该方案“比起一些地方的探索仍相对保守”。2014年下半年，包括北京、浙江、甘肃等数个省市区已推出医师多点执业的实施办法，但各地的申请条件、审批标准不尽相同，一些地方则仍处于研究阶段，未有实质性的动作。北京、浙江等地则因改革力度较大走在全国前列，对涉及的人事管理、收入分配、社会保险等方面，国家卫计委的方案要求各地尽快研究制定试点方案，积极开展试点，取得经验后逐步推开。
医生将从公立医院获得“解放”
多点执业，意味着医生将从公立医院中获得“解放”。医生申请多点执业，是否要取得第一执业地点医疗机构的同意，是关键问题之一。
南都记者注意到，在《意见》中，从征求意见要求“取得第一执业地点的书面同意”，改为取得第一执业地点医疗机构的“同意”，尽管只是少了书面二字，但中国医院协会副秘书长庄一强表示，对医生的限制则有明显不同。“书面同意，说明必须白纸黑字，加盖公章，而仅要求‘同意’，灵活性就大了很多”。
这次《意见》提出，有条件的地方，可以探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续，即可开展多点执业试点。
庄一强表示，医师多点执业此前实行的是审批制，而备案管理只需要登记，不再需要批准。探索履行知情报备手续，意味着以后医生只需跟医院“打个招呼”就可以了，自由程度更高。而何为“有条件的地方”？庄一强表示，这主要取决于当地医疗资源丰富程度。
同时，《意见》还明确提出，第一执业地点医疗机构应当支持医师多点执业并完善内部管理，不能因医师多点执业而影响其职称晋升、学术地位等。
在医疗风险防范等方面，意见指出，支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险。
北京、浙江成“改革先锋”
对比起国家层面改革，北京、浙江等地的改革力度更大。
去年8月1日，北京实施新的《北京市医生多点执业管理办法》，最大突破是申请多点执业的医生从过去要取得书面同意，改为向第一执业地点所在医疗机构报告即可。
北京市卫计委向南都记者提供的数据显示，新政实施5个月，截至2014年12月31日，北京市受理注册多点执业人数1170人，是2013年同期的4倍。
今年3月1日，浙江也将正式实施多点执业的新政，明确降低了医师多点执业的准入条件，要求医疗机构应允许医生在法定工作日每周可安排一天用于多点执业。
同时，首次提出探索医师自由执业。对于副主任医师以上职称、重点或紧缺专业医技人员，允许其在浙江省内任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续。
从多点执业到“自由执业”，实际上跨度并不小。
今年6月前，深圳透露将制定医务人员执业管理方式的改革方案，建立医师多点执业地点自行报备制度，全面放开医师执业地点限制，实行“统一注册，全城通用”。
广州一家大型三甲医院资深医院管理者张凯(化名)表示，相比北京、浙江、深圳这些地方出台的方案，国家层面这份文件显得要保守很多。
公立医院对多点执业态度不一
尽管上述地方尝试打破多点执业的障碍，但南都记者采访多个省市区卫计委发现，对推开多点执业存顾虑的不在少数。
归结原因，主要是公立医院缺乏积极性，而在人事管理、考核、社保养老等配套措施上又欠缺完善。
例如甘肃省尽管已经出台文件，但对医师多点执业的资格条件及限制仍然较多，比如医生要申请多点执业，需要第一执业地点医疗机构与新增执业地点医疗机构签订协议、第一执业地点医疗机构出具同意申请人在新增地点执业的证明等。
相对北京、浙江的做法，甘肃显然较为慎重。甘肃卫计委相关工作人员回复南都记者采访表示，这一管理办法更多是集中在“管人”上，“如果医生缺乏管理，能发挥的作用并不大”。甘肃卫计委也坦言，“很多配套跟不上，医生承担风险大，申请的人不会很多。”
“我们对多点执业的态度是既不鼓励，也不反对。”一名医改试点城市的地方卫计委官员对南都记者坦言，因各地情况不同，在医师多点执业问题上“不会冒进”，而且“(公立医院)院长们也不同意”。
湖南卫计委一名官员也对南都记者坦言，多点执业需要多方面的条件，只能慢慢来。“现在普遍院长都是持比较保守意见，不太同意这样的搞法”。
青海省卫计委医政医管局的一名负责人对南都记者表示，青海一共70个县级医院，目前都与三甲医院建立了对口支援。“这些帮扶任务对于医院来说压力也挺大，大医院的医务人员都是超负荷工作，根本没有精力进行多点执业。”
上海一家三甲医院人力资源处的一名负责人对南都记者表示，从医院管理角度看，多点执业对公立医院来说增加了管理困难，“管人不好管”。比如对第一执业医院，要保证多少工作量？怎么进行考核？薪酬怎么发放？“没有统一的实施细则和标准，肯定要吵翻天”。
另一个原因是医疗人才的流失等利益问题，医院之间也相互存在竞争。该名负责人表示，“打个比方，我在第一执业医院上班，门诊看的病人带到另一家医院去，这种情况要怎么说？”
从“单位人”到“社会人”
不过，多点执业要“动真格”，更重要的是推进事业单位的体制改革，同时要放开医疗服务价格。
庄一强认为，公立医院的编制和行政级别，是目前多点执业最大的障碍。“按照现在的情况，医生是单位人，医院要负责医生的养老退休、医疗责任，医生要跑到别的地方多点执业，等于吃里扒外”。
庄一强认为，只有打破行政级别和人事编制，让医生能够自由流动，医生身份由“单位人”向“社会人”身份过渡，通过与医院签订合同，确立权责，医生也可以通过合同，选择“全职”或者兼职，对于养老保险等，如果全职就可以由医院购买，如果兼职就按照一定比例购买。“应当给医生选择权，根据自身需求进行选择”。
目前，北京正在尝试取消医生的编制，逐步实行全院的合同聘用制。北京市医改办主任韩晓芳曾表示，北京建立包括全职、兼职等多种用工形式并存的用人制度，实行阳光、规范、责权利对应的多点执业。
与公立医院院长不同，大多医生对多点执业持支持态度。
中山大学附属第六医院综合病区主任谢汝石对南都记者表示，如果医生多点执业能够开展起来，医生本身的收入和成就感、医患关系等都能得到提升，医生自身的价值能得到更好的发挥，还能解决社会对高端医疗的需求。但对多点执业能否在广东铺开，他却不太乐观，“推开需要改变整个医疗单位的薪酬福利制度，难度很大”。
“社会资本办医为什么推不开，关键就是撬不动人才。公立医院垄断医生的学术资源、政治地位、有形和无形的收入。”张凯认为关键仍然是修改医师执业法，同步事业单位改革，让医生回归到自由执业。
北京协和医院妇产科原副主任医师龚晓明是较早选择走出体制的医生之一，他对南都记者表示，目前要自由执业遇到的问题之一就是职称，无论在哪儿出诊，都要挂一个职称，甚至规定某一类手术，只有主任医师能做。他表示，“评价体系应该改变，依靠市场评价医生，而不是依靠职称来评价。”
庄一强表示，只要医院没有取消编制问题，多点执业都不可能成为主流。而从更长远的目标看，多点执业是通往自由执业一种过渡，要实现医生的自由流动，最终必须走向自由执业。
廖新波：现在大家认识还比较混乱
据了解，目前广东省卫计委正在制定关于医师多点执业的细则，广东省卫计委一名人士表示，广东非常积极希望推动医师多点执业。
实际上，广东从2010年1月开始试点医师多点执业至今5年了。根据原广东省卫生厅的数据显示，广东省16万多名注册医师，试点4年仅有3800多人申请。
现任广东省卫计委巡视员的廖新波2009年开始力推多点执业。在他分管医政期间，已经起草了广东版多点执业方案，遗憾的是在他转换岗位前没能面世。
廖新波表示，目前多点执业申请多为医联体、帮扶等形式运作，大部分医生仍对所在医院有所顾忌。
“很多公立医院院长公开表态，不准本院医生多点执业。”廖新波说，他也常和这些反对的院长就多点执业进行辩论。
不但是院长发话，多点执业的阻力还在于医院内部的规章。廖新波表示有公立医院规定了医生每年出诊不得超过20次。
院长们的顾虑多为担心医生无心在本单位工作，把病人带走。“这是狭隘的管理思维。”廖新波认为，多点执业后，医生的工作状态会更好，会更珍惜自己的羽毛，因为一旦出事声誉就会下降。
“院长担心医生离开，其实他们没有从另外一个角度思考，就是我做好服务平台，做好护理团队、人力资源管理，吸引更好的医生来医院。”廖新波认为，当医生成为社会人，按照合同办事，竞争上岗，会实现资源合理的配置。
当公立医院被限制扩张，医院不能招更多的人，因此多点执业后可以做更多的交流、替换，让队伍更精干、专业、有用。从另外一个角度来看，多点执业也势在必行，国家正在推进事业单位改革，事业单位的福利将减少，福利留人的办法将会弱化。因此事业单位改革将成为多点执业的巨大推力。
廖新波还注意到一个怪现象就是，一方面公立医院在做人事改革，另一方面竟然有民营医院向编办拿编制，“说明现在大家认识还比较混乱”。
深圳6月前将全面放开医师执业地点限制
2013年9月，深圳关于医师多点自由执业的实施细则提交给当时的广东省卫生厅后，由于被批评“步子迈得太大”而搁浅。
据悉，在今年6月前，深圳将制定医务人员执业管理方式的改革方案。以深圳市合法医疗机构作为医师执业地点，建立医师多点执业地点自行报备制度，全面放开医师执业地点限制，实现“统一注册，全城通用”。
2014年底，《深圳经济特区医疗条例(征求意见稿)》公开征求意见，当中也为多点执业提供了法律支持。对于未来是否能实际操作，该市卫计委政策法规处副处长陆钰萍坦言，“实操中肯定会遇到问题。”但是随着公立医院人事制度改革的推进，多点执业是改革的重要内容和大方向，下一步，将通过细则的制定确保医师多点执业的落实。
对于此前深圳医生多点自由执业细则被突然叫停，该市卫计委相关处室负责人表示，原因是在多点执业问题上，国家卫计委有整体部署，认为深圳的多点执业方案“步子迈得太大，要缓一缓”。
对于未来《条例》中的规定是否也会遭到同样的命运，该负责人表示，深圳已经做好沟通。
据悉，早在《条例》征求意见稿出炉前，深圳市召开多场座谈会，全国人大教科文卫委员会组织全国人大法工委、公安部、国家卫生计生委等单位的有关领导和专家召开专题论证会，并提出修改意见和建议。
“通过之前的论证，深圳已经在医师多点执业上和国家相关部门进行了通气，因此不会出现和未来国家制定的政策相冲突的情况。”该负责人介绍。
目前，深圳备案医师多点执业人数为328人，其中，一半来自公立医院，另一半则来自社会办医机构。
声音
会有越来越多的医生走出单位体制
罗庆(化名)是港大深圳医院一名医生，谈到国家版的多点执业即将在深圳试点，罗庆苦笑，早在和医院签订合同之时，“走穴”就被列为合同的禁止性条款，也就是说，一旦被医院发现有“人在曹营心在汉”这种行为的，马上开除走人，毫不留情。事实上，医院之所以在这件事情上不讲情面，原因也能够理解，医院已经给到医生一个阳光体面的薪酬，只要在医院辛勤工作，就能获得高薪酬劳。
罗庆透露，在香港管理层的眼中，如果是普通医生希望能利用闲暇时间进行多点执业的话，可能会不被管理层容忍。
罗庆认为，在多点执业上，国家政策并没有在医生与第一执业医院的博弈上给予明显的倾斜，而医生相对公立医院来说是弱势群体。
对于已经差不多有二十年行医资质的医生张伦(化名)来说，多点执业必须以不伤害医生为前提。一个例子是，张伦的专家号在黄牛市场上被炒到300元一个，而实际上中间的差价被黄牛赚走了，医生的价值并没有得到体现。
深圳一家公立医院的院长则表示，多点执业的推出某种程度上可能会加剧“看病贵”的问题。尽管国家的方案明确提出，多点执业医师不得为了谋取不当利益而损害各执业地点医疗机构和患者的合法权益，但实际操作中很难监控。“比如一个专家，在我们医院给患者看病，诊金是22元，到民营医院可能达到200元，这时医生就会盘算个人利益怎么最大化，比如他之前在医院每天可以看30个病人，现在他可能只看10个。其他想看病的患者就需要到民营医院挂贵价号。这种做法无疑损害的还是普通大众的利益”。这名院长表示，“一旦医生完全市场化了，对患者来说，可能未必真的是一件好事。”
“你的孩子病了，需要找一个著名专家看病，但这个专家太火了，所有的号都在一周前被抢光了，你怎么办？”一家民营医院负责人的看法却完全不同，“你是愿意到处找人托关系，在公立医院给孩子挂个号，结果不到五分钟就被专家打发了。还是愿意花200元钱，在民营医院里让专家给孩子详细诊疗，还不担心医生因为诊金太低而给你孩子乱开药？”这位负责人表示，医院资源真正流通起来，医生能获得与自身知识和资历都匹配的收入，对于患者和医生双方来说，才是一种真正的双赢。
这位负责人表示，对于医生的市场化来说，未来会有越来越多的医生从体制中走出来或者自立门户，这是医生自我意识觉醒和患者对优质医疗服务的需求而导致的结果，而多点执业能起到的作用可能很有限。
第一执业地点医疗机构
其他执业地点医疗机构
多点执业：
是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。
管理方式
实行“注册”管理；探索“备案”管理可行性；条件成熟的地方可探索“区域注册”。备案意味着医生多点执业不再事先经过批准，只需报告即可。区域注册，比如符合条件的医师在广东省注册后，均可在本地进行多点执业。
资格条件
1.多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；
2 。身体健康，能够胜任医师多点执业工作；
3 。最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。
手续
应获得第一执业地点医疗机构同意(有条件的地方可探索“履行知情报备手续即可开展多点执业”)，医师不因多点执业而影响其职称晋升、学术地位等。
人事关系
医师与第一执业地点医疗机构在协商一致的基础上，签订聘用(劳动)合同。按照国家有关规定参加社保。与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议。
薪酬
由执业地点医疗机构与医师协商确定。医师在第一执业地点医疗机构工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。
医疗责任
由发生医疗损害和纠纷的当事医疗机构和医师依法处理，非当事医疗机构均不担责。支持医疗机构和医师个人购买医疗责任险等。
