四川推进医疗保障基金监管制度体系改革 将全面建立智能监控制度

　　四川新闻网成都12月31日讯(记者 李丹)31日，四川新闻网记者从四川省人民政府官网获悉，四川省人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》指出，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　《实施意见》指出，要推进监管制度体系改革。建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度，引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

　　全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，建立标准全省统一、平台省级部署、数据省级集中的信息化支撑体系。加强部门间信息交换和共享，做好与原有相关系统的衔接，避免重复建设。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导，通过对接定点医药机构数据系统，实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核；推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性；推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。建立省级统一的智能监控系统，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

　　建立和完善举报奖励制度。各级医疗保障和财政部门应建立完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。要以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。

　　建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　同时，强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，加快推进我省医保基金监管相关规定出台。完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。制定医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

　　加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。

　　加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及我省法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

　　统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。加强基金预算管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。严格执行医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。强化统筹地区监管职责，严格落实就医地监管制度，优化基金监管工作基础。

　　协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。